桃红四物汤联合低分子肝素钠防止老年股骨转子间骨折全髋置换术后深静脉血栓效果观察

★ 陈莉萍 吴连堤 邱秀梅（泉州市中医院 福建 泉州 362000）

股骨转子间骨折主要发生在老年人群中，其比例约占髋关节骨折的45%［1］，全髋置换（THA）是其首选治疗方案［2］。骨折THA术后，血栓的并发症是临床较为棘手的问题，术后激化机体的凝血系统功能，容易出现深静脉血栓（DVT），这也是导致患者死亡的主要原因［3-4］。对于全髋置换术后患者，未进行药物预防干预，DVT发生率可高达40%～60%，药物治疗干预后，可将DVT的发生率降低至8%［5］，故临床上对于DVT的预防及治疗应给予重视。DVT的治疗方法，主要是抗凝、设备介入治疗、安装过滤装置，各有其优缺点，如采用非药物治疗可能导致局部损伤加重凝血、安装滤器可能存在滤器移动再次堵塞等并发症［6］。本研究使用桃红四物汤联合低分子肝素钠预防老年股骨转子间骨折THA术后DVT，疗效显著，现将结果报告如下。

1 资料

1.1 一般资料 选取2015年1月—2018年9月在我院骨伤科住院的符合纳入标准的老年股骨转子间骨折THA术后患者156例，其中男68例、女88例，年龄65～101岁，平均年龄（73.1±2.1）岁，随机分成观察组和对照组各78例。观察组：男女患者比例为35︰43，男性平均年龄为（71.4±3.3）岁，女性平均年龄为（66.1±3.6）岁。对照组：男女患者比例为33︰45，男性平均年龄为（72.2±3.2）岁，女性平均年龄为（66.3±3.1）岁。入院后所有患者均检查患肢血管彩超（正常）。两组患者性别、年龄等一般资料比较无显著性差异，具有可比性。

1.2 诊断标准 骨折的诊断标准参考《实用骨科学》：根据X线片检查可明确诊断。DVT诊断标准参照《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》［7］：①肢体皮肤颜色变紫或暗，触摸时皮温升高，可见浅静脉怒张；②局部肿胀、压痛明显，在股三间区可扪及条索状物；③踩单车试验阳性，Neuhof 征呈阳性；④血管彩超提示：血管腔内低回声，或探及少量血流信号；严重者甚至出现无回声、无血流信号。

1.3 纳入标准 ①单侧骨折，24h内入院；②术前患肢血管彩超正常；③年龄≥65 岁；④无THA相关手术禁忌证；⑤患者及家属接受本治疗方案。

1.4 排除标准 ①不符合诊断标准及纳入标准；②受伤后合并其他骨折，如合并胫骨骨折、骨盆骨折等；③骨折后合并重要神经或血管损伤，如股动脉、股神经、坐骨神经损伤等；④存在重要器官损伤，如肺脏、脾破裂等；⑤艾滋病患者［8］；⑥术前一直服用抗凝药物者；⑦术后不配合治疗者。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 观察组 术后12h开始治疗。给予桃红四物汤口服和低分子肝素钠肌注。连续治疗14 d。（1）桃红四物汤口服。处方按照《医宗金鉴》的药物配比：桃仁10 g，当归10 g，熟地黄10 g，川芎10 g，白芍10 g，红花6 g。药物煎服法：由本院中药煎剂室提供煎煮汤剂，嘱患者每日服用1剂，分早晚两次温服。（2）低分子肝素钠肌注。低分子肝素钠注射剂（南京健友生化制药股份有限公司，国药准字H20153024，规格：0.2mL︰5000IU）2500IU/次，肌注，1次/d。

2.1.2 对照组 术后12 h开始治疗。低分子肝素钠肌注，规格及用法同观察组。连续治疗14 d。

2.1.3 术后护理康复 术后采用我院关节置换的常规康复护理，由专业的护理团队协助完成，康复锻炼采用分期锻炼方法。（1）术后第1天：纠正上下床姿势。起床动作纠正，主要是防止患者体位改变性低血压。术后患者平躺，再30°、60°、90°升高靠背床，每升高一个角度后，要注意观察患者是否头晕，监测血压，如出现头晕应减低角度，如无头晕可让患者适应半小时后再调高角度。上下床动作纠正，主要防止错误下床姿势出现术后关节脱位。下床时先让患侧靠近床边，患者自己或外人协助将患肢平抬落地，接着另外一侧肢体随即落地；上床时将靠背调到90°，先让患侧靠近床边，人体靠背，让患肢先放置在床上，再把健侧放置床上。（2）术后≤3d训练：主动训练股四头肌的力量，采用等张力缩收锻炼方法；配合直腿抬高练习、踝泵练习、冷敷20min，达到防止出血，促进肢体血液循环的目的。（3）术后第4～10d训练：重复术后第1～3d运动治疗，拔除引流管并取培养，坐位有支撑膝关节屈曲练习，坐位主动膝关节屈曲练习，助行协助下地行走，拄拐上下楼活动，此阶段使得患者达到本体适应。当患者可以独立完成一小段甚至几步的距离，开始进一步增加活动量：站立位屈膝练习、辅助下屈膝练习、脚踏车运动，其锻炼目的在于将术后肢体的功能恢复到正常或者接近正常。

2.2 疗效评判指标 血液流变学，凝血四项，患肢彩色多普勒超声检查血栓阳性率等。

2.3 统计学方法 采用SPSS 23.0进行数据分析。计量资料用（）表示，结果比较使用t检验，计数资料比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者血液流变学指标比较 见表1。治疗后，所有患者血液流变学指标均有降低，观察组改善程度较对照组更明显，表明两种治疗方法均可改善术后患者的血液流变学指标，两组间的显著性差异提示桃红四物汤联合低分子肝素钠治疗效果更明显。

表1 两组患者血液流变学指标比较（ ，n=78） mPa·s

表1 两组患者血液流变学指标比较（ ，n=78） mPa·s

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

组别 时间 全血黏度 血浆黏度高切 中切 低切观察组 治疗前 4.78±0.50 6.42±0.48 12.57±1.25 1.75±0.32治疗后 3.09±0.35#* 4.68±0.40#* 9.16±0.54#* 1.12±0.05#*对照组 治疗前 4.93±0.26 6.51±0.30 12.63±1.01 1.91±0.21治疗后 3.47±0.39* 5.18±0.14* 9.80±0.75* 1.19±0.23*

3.2 两组患者术前及术后第14天凝血四项比较 见表2。两组患者术前凝血四项均正常。术后第14天观察组APTT、PT、TT较对照组明显延长，D-D水平明显降低，表明桃红四物汤联合低分子肝素钠治疗效果较单纯使用低分子肝素钠更优。

表2 两组患者治疗前后凝血四项比较（ ，n=78）

表2 两组患者治疗前后凝血四项比较（ ，n=78）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

组别 时间 APTT/s PT/s D-D/mg·L-1 TT/s观察组治疗前 29.63±2.25 13.53±1.01 18.54±4.30 19.57±2.67治疗后 31.13±4.51#* 13.98±1.38#* 4.34±2.17#* 19.74±3.85#*治疗前 29.71±2.54 13.06±1.12 19.14±5.56 21.04±4.45治疗后 33.01±2.16* 14.69±1.75* 6.88±3.17* 20.03±3.26*对照组

3.3 两组患者术后第14天患肢彩色多普勒超声检查血栓阳性率比较 所有患者治疗前患肢彩色多普勒超声检查均正常。治疗后，对照组有6例患者血管彩超提示血管腔内低回声或探及少量血流信号（占7.69%），观察组有1例患者血管彩超提示血流信号异常（占1.28%），组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），表明采用桃红四物汤联合低分子肝素钠治疗，血栓阳性率更低。

3.4 两组患者并发症发生情况 术后第14天，所有患者中有7例（男女性别比为2∶5，左右侧下肢比为5∶2）出现DVT。本研究组人员对156例患者随访6个月，随访后发现，伤口感染1例，内固定装置松动3例（与治疗用药无关），其中1例因摔倒后导致内固定装置松动。

4 讨论

研究发现，老年股骨转子间骨折，THA手术治疗更具有优势［9］。目前，对于股骨转子间骨折，手术治疗方式主要有髓内钉技术（PFNA）、半髋置换术、全髋置换术，不管采用哪种手术方式，内固定松动是手术失败的主要原因，半髋置换术后内固定松动手术失败率较PFNA高［10］，相比PFNA治疗，全髋置换手术通过关节成形术，重建关节稳定性，内固定系统稳定性较好，其术后失败率较低［11］，半髋置换术及PFNA术后内固定松动率可达14.1%和8.96%［12］，国外大部分学者也认同，对于老年人股骨转子间骨折手术治疗，全髋置换术是三者中的最佳选择［13］，这与笔者的研究结果相符合。笔者对术后6个月内的并发症进行调查，结果发现，3例内固定装置松动，其中1例因摔倒导致内固定装置松动，占1.92%。

病理学研究发现，DVT的机制主要是静脉壁损伤、血液高凝状态、血流缓慢，对于全髋置换术后患者，其DVT的发生率会相应增高，老年人单侧全髋置换术后DVT的发生率高达9.5%［15］，严重者可出现肺栓塞，其死亡率较高［14］，因此，DVT的早期诊断非常重要。解剖学分析发现，粗隆间骨折患者左下肢出现DVT的可能性比右侧高［16］，本研究中有7例患者出现术后DVT，其中左下肢5例（71.43%），也证实了这点。

对于DVT的治疗，主要分为早期预防和术后预防治疗［17］。早期预防主要是药物及物理治疗，对于存在DVT风险的患者，入院后及时给予抗凝治疗，物理治疗包括踝泵训练、相应肌群等张力缩收、穿弹力袜、气压泵等方法。术后预防治疗，主要分为物理预防、药物预防、药物预防联合物理预防。物理预防可通过早期指导患者活动、VFP模仿治疗、CPM机辅助锻炼等治疗，研究发现使用VFP优于主动锻炼效果；药物治疗主要是低分子肝素、阿司匹林、Xa因子抑制剂。2012年出版的《2012 ACCP 抗栓治疗与血栓预防临床实践指南（第9版）》建议，全髋关节置换术患者术后最少使用10～14d的抗凝药，以预防血栓。药物预防联合物理预防主要是结合上面两种治疗方案，起到更有效的预防治疗作用。

唐代孙思邈《备急千金药方》认为“气血瘀滞则痛，脉道阻塞则肿，久瘀而生热”，体现了古人对机体血液循环的见解。《血证论》指出：“有瘀血肿痛者，宜消瘀血。”结合历代医家的研究，静脉血栓应归属于“筋瘤”“股肿”“臁疮”等范畴，并提出了外伤和手术等病机。中医认为，手术、外伤等因素损伤营气，导致气机运行不畅，则血行滞缓，瘀血阻络，不通则痛；营血回流受阻，气不行则肿，早期治疗以活血化瘀为主。桃红四物汤出自《医宗金鉴》，该方由桃仁、当归、熟地黄、川芎、红花等组成，具有扩血管等作用，其扩血管作用机制主要是通过扩张机体冠脉，减小周围血管流动阻力，改变机体的血流。原方中的桃仁活血祛瘀，其主要作用成分是乙酸乙酯，可通过降低血小板，起到抗血栓作用；红花活血散瘀止痛，其主要起效成分是红花素，其作用机制是抑制血小板聚集，使血液的凝聚功能降低，从而减小血栓形成的风险；当归、熟地黄可滋阴养血，川芎调畅气血，诸药合用，具有抗血栓、扩血管等功效，可用于治疗血栓性相关疾病。临床上常使用原方来治疗心血瘀阻型稳定性冠心病［18］、冠心病心绞痛［19］等，并得到了临床的认可。随着临床的发展，桃红四物汤也被运用到骨科范畴，对于血栓、骨折术后肢体肿胀疗效显著［20-21］。

本研究发现，两组患者治疗后血液流变学指标较治疗前明显下降，第14天PT、TT、APTT明显延长，D-D水平明显降低；术后第14天患肢彩色多普勒超声检查血栓阳性率观察组为1.28%，对照组为7.69%，组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05），表明两种预防治疗方式均有较高的治疗效果，且采用中西医联合方法的疗效优于单纯西药治疗（P＜0.05），进一步证实了桃红四物汤联合低分子肝素钠防止老年股骨转子间骨折全髋置换术后深静脉血栓的效果更突出。