针药并用治疗视神经萎缩疗效观察

刘鹏，张必萌，张开勇，寿崟，李冰融，袁龙，蒋会茹，徐斯伟

(上海市第一人民医院，上海 200080)

视神经萎缩(optic atrophy， OA)是一种常见的眼科疾病，它是由多种疾病引起的视网膜节细胞及其轴突发生的病变而引起的视觉功能障碍疾病[1]。临床上常表现为无痛性、进行性视力下降，以视乳头呈灰白或苍白为特征，严重者可出现视觉功能丧失。本病病因诸多，如外伤、炎症、缺血、青光眼等，病程缠绵，预后较差，严重影响患者的生活质量，为难治性眼科疾病[2-5]。笔者采用针药并用治疗本病，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究病例均来源于2017年4月—2018年12月就诊于上海市第一人民医院针灸科和眼科门诊的OA患者64例88只眼，随机分为治疗组和药物组。治疗组33例(46只眼)，其中男17例(26只眼)，女16例(20只眼);平均年龄(53±12)岁;平均病程(31.2±6.2)d。药物组31例(42只眼)，其中男15例(22只眼)，女16例(20只眼);平均年龄(55±10)岁;平均病程(30.5±7.1)d。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 诊断标准

参照《眼科学》[6]诊断标准。①患眼视力减退且不能矫正;②色觉不同程度障碍;③瞳孔对光反应减弱或有相对性传入瞳孔阻滞(RAPD阳性);④眼底视盘色泽变淡白或苍白;⑤有明确的视野缺损;⑥电生理P100波峰潜伏期和/或振幅有明确的异常。其中①④⑤⑥为诊断本病的必备条件。

1.3 纳入标准

①符合诊断标准;②年龄18～70岁;③影像检查排除颅内占位，或眶内占位性病变者;④无其他严重心、脑、肝肾及肿瘤疾病等;⑤1个月内未接受过视神经萎缩相关治疗者;⑥自愿接受治疗并签属知情同意书。

2 治疗方法

2.1 药物组

复方银杏胶囊，该药为医院制剂，成分为银杏叶提取物、人参叶、白芍(麸炒)，口服，每次 2粒，每日 2次。甲钴胺，每次0.5 mg，每日3次。连续服用12周。

2.2 治疗组

在药物组治疗的基础上联合针刺治疗。取睛明、攒竹、丝竹空、瞳子髎、太阳。采用 75%乙醇棉球常规消毒，分别取 0.20 mm×25 mm和 0.25 mm×40 mm的不锈钢毫针，睛明、攒竹直刺0.5～0.8寸;太阳直刺，丝竹空、瞳子髎平刺，深度为0.8～1.2寸，行平补平泻法，留针30 min。隔日治疗1次，10次为1个疗程，疗程间休息1周。治疗3个疗程后观察疗效。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 视野

采用OCTOPUS101视野计(瑞士Haag-Streit公司)，根据仪器说明书操作，对于患者视力≥4.0，采用G2程序检查;视力＜4.0时采用LVC程序，记录治疗前后患者视野MD值。

3.1.2 视觉诱发电位(P-VEP)

采用重庆康华科技有限公司生产的APS全自动视觉电生理检查仪。采用黑白转棋盘方格刺激方式，刺激频率 2.00 Hz，放大倍数 20 k，通频带为 0.1～75 Hz，分析时间为250 ms，迭加100次，距离1 m，受检者瞳孔处于自然状态，记录并分析患者P100潜时数据。

操作均由眼科专业人员完成。

3.2 疗效标准

参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[7]和《中药新药临床研究指导原则》[8]，综合视力、视野、视觉诱发电位(P-VEP)的改变进行评价。

显效:视力提高≥3行，MD减小≥6 dB，P100潜时缩短≥21 ms。

有效:视力提高1～3行，MD减小4～6 dB，P100潜时缩短3～21 ms。

无效:视力无改善或下降，MD减小＜4 dB或增加，P100潜时缩短＜3 ms，或延长。

3.3 统计学方法

所有数据均采用 SPSS21.0软件包进行统计学分析。对于符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，两样本比较采用t检验。计数资料采用卡方检验比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后视野MD值和P-VEP值比较

由表1可见，两组治疗后视野MD值和P-VEP值与治疗前比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组治疗后视野MD值和P-VEP值比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。说明两种治疗方法均有效，治疗组优于药物组。

表1 两组治疗前后视野MD值和P-VEP值比较 (±s)

表1 两组治疗前后视野MD值和P-VEP值比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与药物组比较2)P＜0.05

组别 眼数 时间 视野MD值(dB) P100潜时(ms)治疗组 46 治疗前 9.31±3.23 129.43±18.56治疗后 4.96±1.751)2) 109.33±16.711)2)药物组 42 治疗前 9.09±2.98 135.11±15.68治疗后 6.32±1.511) 127.34±17.411)

3.4.2 两组临床疗效比较

治疗组总有效率为87.0%，对照组为59.5%，两组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 (眼)

4 讨论

视神经萎缩涉及各种眼科疾病引起的视网膜神经节细胞轴的死亡，并导致视神经病变。通常表现为视神经纤维变性和消失，传导功能出现障碍，视野变化，视力下降和丧失。其发病机制复杂，治疗周期较长，为眼疾中难治疾病。目前，对OA多采用病因治疗，通过去除原发疾病、营养神经、扩张血管等促进神经再生并与突触建立联系。但血管扩张剂、维生素等药物并不能取得较为理想的治疗效果，且价格昂贵。

OA归于中医学“青盲”范畴，《诸病源候论·目病诸疾》对青盲的症状做了描述:“青盲者，谓眼本无异，瞳子黑白分明，直不见物耳。”《审视瑶函》:“眼乃五脏六腑之精华，上注于目而为明。”可见OA与五脏六腑具有关系，石守礼教授认为“肝脉连目系”，肝主疏，主藏血，目受血而视万物，肝郁则目不受血，视物不清，视力下降，故解郁是治疗关键;高健升研究员认为，对OA应采取“补血”“填精”“益气”治法;殷伯伦教授认为，根据OA不同证型，可采取祛瘀通络，清泄余热，补益肝肾等治法;王明杰教授认为对 OA应采取“重玄府、治风为先”治法[9]。张凤梅教授认为，OA的主要病机是肝郁脾虚，应采取“疏肝解郁、养血健脾”为主要治法[10]。综上，OA主要与肝脾肾密切相关，病机为各种原因致气血无法濡养目系，日久眼络瘀阻，神光衰微，视物模糊。

本研究发现，针灸对视觉中枢生物电活动具有增强效应，且此效应可随针灸次数产生叠加，从而改善视神经传导功能，促进视神经修复，改善视功能[11]。研究发现，针刺对OA疗效显著可能与改善视神经微循环、上调神经营养因子以及促进神经再生有关[12]。对针灸治疗OA的选穴规律分析发现，作为针灸治疗OA最常用的穴位，眼周局部穴位出现频率最高[13]。本研究选取睛明、攒竹、丝竹空、瞳子髎、太阳为主穴，睛明、攒竹属足太阳膀胱经，主治目视不明;丝竹空属手少阳三焦经，主治目赤肿痛，眼睑瞤动;瞳子髎属足少阳胆经，主治视物模糊;太阳为经外奇穴，可缓解眼部疲劳。刺激眼周穴位可疏通眼周局部经络、调节眼周气血阴阳、达到益精明目之功效，体现“腧穴所在，主治所在”的选穴原则。上海市第一人民医院自制复方银杏胶囊具有活血化瘀、疏经通络的作用，可以通过抗氧化、抗缺血、保护线粒体和抑制一氧化氮合酶活性对视网膜损伤产生保护作用。该药治疗眼底病疗效确切，可通过改善眼内动脉循环、视觉通路状况、刺激残余视觉结构，可有效提高患者的生活质量。

综上所述，在 OA的临床诊治中，针刺联合药物治疗可显著改善患者视神经功能，加快视力恢复，改善患者生活质量，效果优于单纯药物。