方剑乔教授“三位一体”针灸治疗中风病的临床诊疗经验

陈利芳

(浙江中医药大学附属第三医院，杭州 310005)

上个世纪60年代之前，康复医学尚未在国内发展起来，针灸是治疗中风病的主要手段。许多医院针灸科开设病房，主要是为了收治中风患者。随着现代神经科学、康复医学以及我国中西医结合临床医学的迅速发展，针灸医学借鉴现代医学成果，同时凸显自身优势，在治疗中风病领域出现了很多里程碑式的成果，中西医结合卒中单元也成为我国治疗中风病的一大特色。方剑乔教授为浙江省名中医、全国名老中医药专家传承工作室专家。方教授治疗中风病可谓融贯古今、中西合璧、博采众长，颇具全局观。特别是在 2011年至2016年期间，方教授领携省内6家三甲医院开展针灸治疗缺血性卒中的多中心大规模临床研究，取得了丰硕的成果[1-19]。方教授提出了内涵丰富的针灸治疗中风病“三位一体”思辨观，现将其主要观点总结如下，以飨同道。

1 针灸医学、神经科学以及康复医学三门学科交叉,中西合璧

中风病属于一种很复杂的重大疾病，特别是中风后的一系列后遗症和并发症，其治疗不可能单纯依靠一门学科。方教授认为:“由于神经科、针灸科、康复科等独立设置，尽管有交叉会诊，多数卒中患者往往得不到科学合理的综合康复治疗。从目前的临床实际看，中西医结合综合康复对卒中后遗症的康复十分重要。此外，面对这样一个复杂多变的疾病，针灸疗法单纯靠传统中医理论指导治疗也是不够的，必须借鉴现代医学，特别是神经病学和康复医学的研究成果，在对缺血性卒中进行准确诊断和评定的基础上，进行个体化对症治疗，并采用客观、公认的疗效评价体系进行临床研究，才能从根本上提高针灸对缺血性卒中的治疗技术和临床研究水平。”因此，针灸医生在治疗中风病的时候，有必要学习神经病学与康复医学的相关专业知识，以便更好、更全面地对患者进行诊治。而中西医结合的卒中单元也是中风病康复治疗的最佳医疗模式。将针灸、康复、神经科学三位一体结合，对促进针灸学科的发展也是大有裨益的。不管是石学敏院士的醒脑开窍针法，还是头皮针、项针，这些针灸技术的创新与发明与现代神经解剖学均有密切关系[7]。

1.1 针灸应当融入多学科治疗卒中急性期

既往针灸治疗中风多以后遗症期为主，近年来针灸疗法已经被越来越多的运用于早期卒中治疗。方教授认为，针灸学本身有着丰富的急症诊治经验，例如王崇一在《针法穴道记》中提出了十二井穴放血治疗中风闭症。此证乃“因肝阳化火生风，心火暴盛，痰血随气而升，壅蔽经隧，蒙蔽神明所致”。临床表现为突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，两手握固，二便闭结等症。救急时取十二经井穴点刺出血，接通十二经经气，协调阴阳，以泻热决壅启闭[20]。以上描述的中风闭证相当于现代脑血管意外的重症患者，多见于脑出血或大面积脑缺血等急重症患者。古人尚且将针灸用于脑血管意外重症患者的急救，在历史几千年的临床实践中均未提及中风(包括中经络和中脏腑)急性发作时禁用针刺治疗，在现代医学发达的今天，更加可以结合神经内科和重症监护医学，将针灸疗法介入到缺血性卒中的急诊救治中。方教授认为:“针对缺血性卒中，针灸介入的时机越早越好，但应该与神经内科、康复医学密切合作。”缺血性卒中急性期的时间划分一般指发病后 2周内[21]。现代研究表明针灸对卒中急性期的临床疗效是多靶点、全方位的，主要表现为改善脑部血循环、改善脑细胞代谢、调节免疫功能以及抗炎、镇静等[22-23]。方教授建议，“在针灸治疗卒中的过程中可以实施24 h心电监护、血氧饱和度测定以确保安全;治疗前后可以通过影像学观察脑部血管灌注和缺血病灶局部病损情况，通过相关康复评定量表，如美国国立卫生院卒中量表(NIH Stroke Scale， NIHSS)，进行神经功能缺损程度评定，以评价其有效性。”目前针灸治疗缺血性卒中的时机多停留在“患者基本生命体征平稳、病情未进展”的保守层面，如能开展针灸超早期介入缺血性卒中的临床救治研究，为针灸疗法的有效性和安全性提供充分证据，则将为针灸治疗缺血性卒中增加新的亮点[24]。

1.2 针灸治疗中风后遗症应当结合康复评估与评价

尽管针灸疗法有着自身完整的诊疗体系，但中风病的治疗有其特殊性，需要分阶段、分期，并针对不同的功能障碍进行诊治。而康复医学在评估和评价方法上已经非常完善，所以其诊断、纳入、疗效测试标准等还得结合现代康复医学。方教授认为:“针灸治疗中风病应该一边评价一边治疗，根据患者的评价结果适时调整针灸治疗策略。”比如，针对运动障碍，不能只关注肌力和肌张力的异常变化，运动模式和运动功能不同阶段的恢复等级更加重要;卒中早期的吞咽障碍、认知障碍以及情绪异常的评定和筛查也很重要，这有助于针灸早期介入干预。在针灸治疗卒中的过程中，可以根据不同的治疗内容或目的，其终点指标也需做相应设定。如针灸对超早期缺血性卒中急诊救治的干预，假设以安全性作为主要研究内容，那么其终点指标可设定为病死率、血压变化、血氧饱和度测定等，次要指标可设为NIHSS量表评定、改良Rankin量表(modified Rankin Scale， mRS)或头颅影像学检查结果等。在对针灸治疗卒中后某项神经功能缺损的研究中，其评价指标可以参照康复评定，如针对运动功能障碍，可以用Fugl-Meyer运动功能评分法和Brunnstrom分级;针对痉挛，可以用改良Ashworth量表等;针对认知障碍，可以用简易智力状态检查量表(mini-mental state examination， MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment， MoCA);针对吞咽困难，可以用洼田吞咽能力评定或电视透视下吞咽能力检查(video fluoroscopic swallowing study， VFSS)等;针对卒中后抑郁，可以用抑郁自评量表(selfrating depression scale， SDS)、汉密顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale， HAMD)评价[25]。在国内，很多康复医生都具有针灸学教育背景，如果能够将针灸和康复有机结合，将会极大的促进两门学科的发展，也会为我国中西医结合治疗卒中的发展作出贡献。

2 南派、北派、浙派3个针灸地域特色,融会贯通

针灸治疗中风病的临床应用与研究，是针灸学科最富于成果和生命力的领域。当代中国在针灸治疗卒中领域呈现出百家争鸣、百花齐放的发展事态，表现出一定的地区特色。比如北派的“醒脑开窍”“项针疗法”，南派的“靳三针”，笔者所在科室有“百会穴透刺长留针”。方教授认为:“这几种针灸疗法在治疗相应的功能障碍时各有所长，临证可以灵活施治。”比如“醒脑开窍”针法适用于卒中急性期或迟缓性瘫痪(BrunnstromⅠ-Ⅱ期)。如果中风患者在发病2周之后，肢体还是软瘫状态，一般来说，患者的运动功能预后会比较差[26]。“醒脑开窍”针法可以尽快诱发肌张力，有利于卒中早期的运动功能恢复[27]。“百会穴透刺长留针”可以改善脑部血循环，适用缺血性卒中的早中期[28]。“项针疗法”对于改善卒中后吞咽障碍、言语障碍以及后循环障碍都有较好的临床疗效[29]。“靳三针”在治疗认知障碍、情绪障碍时均可以酌情选用[30]。

3 头皮针、传统体针、其他微针3种针灸体系,灵活施治

方教授在针灸临床中擅长运用电针治疗，但他从不拘泥于个人所长，而是融汇古今中西，博采众长，因为每种疗法都有各自的优势和弊端。在诸多的针灸疗法中，头皮针、体针、微针(包括腹针、颊针、脐针、眼针、耳针等)是目前临床上针灸治疗卒中最常用的3种疗法。

上世纪 60年代，随着针灸治疗卒中的发展，头皮针应运而生，先后产生了焦氏头针、方云鹏头针、朱明清头针、汤颂延头针、林学俭头针、刘炳权八卦头针、日本山元敏胜新头针以及国标头针等，它们的不同之处在于头穴定位和功能主治上。不论用何种头皮针疗法，在中风病的针灸治疗中，头皮针无疑是一种常规的治疗手段，头皮针长留针配合康复运动可以更好的提高患者的肢体运动功能。

传统体针的治疗可以在经络辨证、脏腑辨证的指导下，根据患者的不同病情选用不同的穴组，也可以联合灸法、电针、拔罐等疗法。在中风病的诸多功能障碍中，痉挛性瘫痪的治疗是很棘手的，很多患者长期处于痉挛性偏瘫的状态。临床上80%～90%的卒中患者存在一定程度的痉挛性瘫痪，部分患者终身处于痉挛性瘫痪。方教授认为，针刺夹脊穴能抑制脊髓前角神经元兴奋性，起到缓解瘫痪肢体痉挛作用。故可以根据患肢的脊髓支配节段进行夹脊穴针刺治疗。上肢肌肉的运动由 C5-T1节段发出的臂丛支配，故针对上肢痉挛性瘫痪，可以选取 C5-T1节段的夹脊穴;下肢肌肉的运动由L2-S2节段发出的腰丛和骶丛支配，故针对下肢痉挛性瘫痪，可以选取 L2-S2节段的夹脊穴。操作时必须注意脊髓节段与脊柱的对应关系，即下颈髓及上胸髓(C5-T4)对应同序列的上一个椎体，腰髓所对应的脊椎阶段是T11和T12，骶髓所对应的脊椎阶段是L1。另外，方教授认为也可以根据上下肢拮抗肌与痉挛肌的不同，在对患肢进行针刺治疗时，注重强化上肢伸肌、下肢屈肌运动，拮抗上肢屈肌、下肢伸肌运动，即上肢“补阳泻阴”、下肢“补阴泻阳”，从而协调和平衡主动肌和拮抗肌之张力。这需要针灸操作者对肢体的肌肉分布和解剖结构以及功能有一定的认识。方教授认为，卒中后认知障碍的治疗也是一大难题，针刺取穴可以根据功能神经影像学检查，了解到相应的责任病灶，从而探索相应的刺激区，或局部或远道，或单穴或穴组，如针对额叶病变常选择“智三针”或“额五针”，针对颞叶，选择“颞三针”，针对顶叶可以“四神聪”等。方教授对卒中后抑郁(post-stroke depression， PSD)的治疗也很重视。PSD在卒中后第3个月最为常见，且在随后1年中患病率无下降，基于脑神经解剖结构及皮层下的功能定位，可以选取额叶、颞叶、基底节区等作为治疗PSD的效应靶点，如目前常用神庭透印堂、头临泣透阳白、悬颅透悬厘、率谷透曲鬓等。

微针疗法在现代针灸医学领域的发展非常活跃。中医是一门全息医学，经典的舌诊、脉诊、面诊等无不与全息理论相关。目前纳入针灸学教材的头皮针、耳针、腕踝针等均属于微针疗法。方教授认为，每一种微针疗法都有其特定的理论基础和思维方式，都有比较好的临床疗效，而且微针疗法由于取穴范围局限、取穴数量相对较少，在治疗的舒适度方面与传统针灸相比有一定优势。在针灸治疗中风病的过程中，微针疗法可以作为传统针灸的有益补充，在临床上适当灵活运用。

4 基础研究、临床研究、成果推广三步并走,共促发展

中医药治疗中风病历史悠久、临床应用广泛，针灸疗法既可以对中风患者进行整体治疗，又可以对中风后的某项功能障碍进行针对性治疗，一直以来是卒中后康复的主要疗法。鉴于目前多数中风患者仍不能在时间窗内得到有效的溶栓治疗，对其开展早期的功能评定和筛查，及早进行综合性康复治疗是该病的首选方案。但是，目前关于针灸治疗卒中的基础研究尚缺乏标志性成果;在临床研究方面，国内大部分有关中医针灸治疗卒中的临床研究不够规范，研究方案和实施过程未遵循国际通行规则，致使中医针灸治疗脑卒中的有效性缺乏强有力的循证医学证据。诸多系统评价指出，中医针灸治疗卒中的临床疗效有待于进一步验证，需要开展符合国际标准的高质量随机对照研究(randomized controlled trial， RCT)[25]。针对这一情况，方教授牵头启动“中西医结合综合康复治疗缺血性脑卒中”的大规模多中心临床研究，在为期6年的研究过程中，将临床科研与临床实践紧密结合，为促进针灸治疗中风病的临床进展为出了一定的贡献。

方教授团队通过研究，揭示了针灸治疗中风病的优势在于针对中风后出现的多项功能障碍(肢体偏瘫、吞咽障碍、认知和情绪障碍等)可以同时进行干预，具有灵活施治、整体调治的优势[1-2]。在目前国内外所检相关文献中，未见如此大样本的临床试验，也未见针对中风后出现的肢体偏瘫、吞咽障碍、认知和情绪障碍多项功能障碍同时进行整体干预治疗的研究报道;研究明确了针刺治疗缺血性卒中急性期是安全有效的，在缺血性卒中的治疗中应早期介入[2];针灸联合康复综合治疗可以明显改善卒中急性期的神经功能缺损程度、下肢运动功能、吞咽功能以及认知状况，但对上肢运动功能改善不明显。由于上肢运动功能对患者日常生活能力的影响较大，这一发现解释了为何国外有些关于针灸治疗卒中的临床试验(将日常生活能力作为主要疗效指标)会得出阴性的结论[2];针灸治疗脑卒中需要与神经康复评定、神经解剖学等相结合，才能提高疗效，创新技术。此外，还提出了“青年卒中”的针灸防治研究策略[5]，在为期 4年多的临床研究中发现，缺血性卒中的发病年龄存在年轻化趋势。“青年卒中”患者由于发病后仍有较长的生存期，其治疗尤为关键。目前尚缺乏针灸防治“青年卒中”的临床研究。方教授指导多学科合作讨论制定“中西医结合综合康复治疗缺血性脑卒中诊疗方案”，并在全省推广应用。方教授一直以来坚持临床与科研紧密结合，如此方能促进整个学科的发展。

5 讨论

中风病是一种复杂的重大疾病，绝不是一家之言、一种疗法、一门学科可以解决的。尽管方教授在针灸治疗中风病方面没有创立一种独特的针法，但是他作为一名针灸专科医生，在中风病的治疗上却有着很强的大局观、全局观，这正是很多针灸专科医生所欠缺的。方教授能够吸取现代神经科学、康复医学之最新理念为针灸学科所用，不断充实和完善以针灸为主的中西医结合综合治疗卒中的临床诊疗方案;而且在针灸领域，方教授虚心学习南北派各家所长，灵活将其运用于中风病的不同病变阶段和不同功能障碍。疾病的变化万千、针灸的疗法也是种类繁多，方教授针灸治疗中风病“三位一体”全局思辨观充分说明了只有像方教授这样具备了扎实的中医、针灸、西医功底，具备一定的大局观和全局意识，才能够全面而细致的掌握一种疾病的诊疗方法，临证时执简驭繁、运用自如，值得我辈好好学习!