雷火灸联合植骨术干预胫骨干骨折延迟愈合的疗效观察及对血清TGF-β、VEGF的影响

张勇，吴厚新，何正兵

(湖北省公安县中医医院，荆州 434300)

骨折延迟愈合是骨折患者常见的一种并发症，具体是指骨折经处理后，愈合速度缓慢，超出该类骨折正常的临床愈合时间，仍存在断端异常活动、疼痛、压痛、纵轴叩击痛等临床症状、体征;X线摄片提示骨折端骨痂较少、骨折线不消失、骨折断端无硬化现象;但骨痂仍有继续生长的能力，经针对性治疗后，骨折断端仍有再次连接的可能[1]。其中，血供较差的胫骨是骨折延迟愈合的好发部位[2]。其明显延长患者病程，增加家庭经济负担及再次手术的可能性，处理不当甚至会进展成骨折不愈合，严重影响患者生活质量[3]。目前临床上，髓内钉固定及植骨术等外科手术干预是治疗胫骨骨折延迟愈合的最常用方法，但手术创伤大、费用高，后遗症、功能障碍等亦不可避免[4]。

艾灸是中医学的重要外治法之一，因其安全、有效、经济、便利的特点，并有温通经脉、温补气血之效，广泛用于骨伤科患者的术后康复治疗[5]。但针对艾灸治疗胫骨干骨折延迟愈合的临床研究较少，且相关的临床机制研究更为缺乏。故本研究采用雷火灸联合植骨术治疗胫骨干骨折延迟愈合，观察其疗效及对患者血清转化生长因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor， VEGF)的影响。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2017年1月至2019年1月于湖北省公安县中医医院收治的胫骨干骨折不愈合患者70例。运用随机数表法，结合患者就诊顺序，将其随机分为对照组和观察组，每组35例。试验过程中，未有脱落病例。两组患者的性别、年龄及致伤原因比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，组间具有可比性，详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参考《实用骨科学》[6]中骨折延迟愈合诊断标准。①在正常愈合时间内(一般为 4个月内)，仍未达到骨折完全愈合;②症状、体征为骨折端压痛(+)，纵轴叩击痛(+)，肢体活动时骨折端有异常活动;③X线摄片检查，可见明显骨折间隙，骨折线未消失，骨痂生长较少。

1.2.2 中医辨证标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]制定肾虚血瘀证的辨证标准。主症，患肢局部肿胀、疼痛，活动不利;次症，四肢酸软，疲乏无力，舌黯淡或有瘀斑，苔少，脉细沉涩。

1.3 纳入标准

①符合上述西医诊断标准，且骨折部位在胫骨干;②符合上述中医辨证标准;③年龄 18～65岁;④知情同意，自愿受试者。

1.4 排除标准

①病理性骨折;②骨折处合并严重感染者;③妊娠期或哺乳期妇女;④合并有严重的心脑血管、肺、肝、肾等系统疾病者;⑤雷火灸穴位附近皮肤破溃、感染者;⑥1个月内服用糖皮质激素、钙离子拮抗剂等影响骨折愈合的药物者;⑦神志不清，不能配合完成本试验者。

1.5 剔除及脱落标准

①出现严重不良反应者;②主动提出退出试验者;③未遵医嘱，使用其他药物、疗法者。

2 治疗方法

2.1 对照组

行髂骨植骨术[8]。取骨，沿髂骨嵴下缘切开，直达骨骼，并做骨膜剥离;根据植骨所需形状，切取条状骨、大片皮质骨、楔状骨块，或单取松质骨;取骨后，在切骨处填充骨蜡以止血。植骨，选择小腿后内侧入路，切开并暴露骨折端;将不适合的固定物取下更换其他固定物;粉碎性骨折，应将碎骨块铺放在骨折端周围;其他类型的骨折，应去除骨缺损区纤维瘢痕组织、硬化骨质，并打通髓腔，直接在髓腔内植骨;取骨量不足者，适当填充人工骨。术后，张力带包扎骨盆，减少术后出血;术后10 d拆线后，即可下床活动;维持外固定稳定，指导患者早期功能锻炼。

2.2 观察组

在对照组基础上，加用雷火灸治疗。取关元、血海(双)、足三里(双)、三阴交(双)。患者仰卧位，暴露局部皮肤。医生将赵氏雷火灸条(赵氏雷火灸传统医药研究所生产，规格2.8 cm×10 cm)点燃并对准穴位，在距离皮肤2～3 cm的范围内上下来回移动;注意避开手术切口及外固定物的针眼部位;以局部温热无灼痛感为宜，灸至皮肤红晕为度，约10 min/穴。重复上述步骤，依次灸完所选穴位。术后10 d拆线后开始，至术后3个月为止，隔日施灸1次。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 X线骨痂评分

参考 Fernadez-esteve标准，在术后第 1、2、3个月，分别予X线骨痂评分，0分，骨折端无骨痂;1分，骨折端有云雾状骨痂;2分，骨折端有一侧形成骨痂;3分，骨折两端均形成骨痂;4分，结构性骨痂[9]。

3.1.2 骨折临床愈合时间

术后4周开始，每2周复查患肢X线，观察骨折端骨痂生长情况，并配合功能恢复情况，确定骨折临床愈合时间。

3.1.3 实验室检查

在植骨术前及治疗结束后，抽取两组患者的清晨空腹静脉血，采用酶联免疫吸附法测定两组患者血清TGF-β及VEGF水平。

3.2 疗效标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[10]拟定疗效标准。

临床痊愈:症状、体征消失，无疼痛、异常活动，X线摄片提示骨折断端边缘完全消失、骨折线消失。

显效:骨折处有轻微压痛、叩击痛，X线摄片提示骨折断端中量骨痂形成、骨折线仍可见。

有效:骨折处压痛、叩击痛，X线摄片提示骨折断端少量骨痂、骨折线清晰。

无效:症状无明显改善。

3.3 统计学方法

采用SPSS20.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，自身比较采用配对t检验，组间比较用成组t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

对照组有效率为77.1%，观察组总有效率为94.3%，观察组的总有效率明显高于对照组(χ2=4.20，P＜0.05)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 (例)

3.4.2 两组X线骨痂评分比较

在术后第1、2、3个月，观察组的X线骨痂评分均明显高于对照组(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组X线骨痂评分比较 (±s,分)

表3 两组X线骨痂评分比较 (±s,分)

注:与对照组比较1)P＜0.05

组别 例数 术后第1个月 术后第2个月 术后第3个月对照组 35 0.91±0.78 1.54±0.51 2.77±0.97观察组 351.51±0.50images/BZ_98_1731_2090_1755_2139.png2.17±0.86images/BZ_98_1973_2090_1997_2139.png3.37±0.77images/BZ_98_2216_2090_2235_2139.png

3.4.3 两组骨折临床愈合时间比较

观察组患者的骨折临床愈合时间明显短于对照组(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组骨折临床愈合时间比较 (±s,周)

表4 两组骨折临床愈合时间比较 (±s,周)

注:与对照组比较1)P＜0.05

组别 例数 时间对照组 35 19.31±6.23观察组 35 14.51±3.831)

3.4.4 两组治疗前后血清TGF-β、VEGF水平比较

治疗前，两组患者血清 TGF-β、VEGF水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，观察组患者血清TGF-β、VEGF水平明显改善(P＜0.05)，且优于对照组(P＜0.05)。详见表5。

表5 两组治疗前后血清TGF-β、VEGF水平比较 (±s)

表5 两组治疗前后血清TGF-β、VEGF水平比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 TGF-β(pg/mL)VEGF(ng/L)对照组 35 治疗前 998.35±151.44 223.14±13.11 340.18±24.20观察组 35 治疗前 957.31±193.72 222.31±13.72治疗后1452.13±257.43images/BZ_99_1764_584_1788_632.pngimages/BZ_99_2149_584_2167_632.png治疗后1696.67±306.24images/BZ_99_1764_728_1802_776.png440.14±23.97images/BZ_99_2149_728_2186_776.png

3.5 不良反应

治疗期间，两组均未出现明显不良反应。治疗结束后，对所有受试患者进行血、尿、粪常规及肝肾功能等常规检查，均未显示明显异常。

4 讨论

胫骨干骨折在临床上较易发生骨折延迟愈合及不愈合，局部血供差为最主要原因。胫骨干的血液供应主要包括滋养动脉及骨膜血管，而胫骨表面软组织覆盖少，胫骨完全位于皮下，骨折容易导致滋养动脉受损，下骨折段供血不足;同时，由于中下段胫骨几乎无肌肉附着，使胫骨由远端获得的血循环很少;且局部软组织条件差，骨折局部软组织感染长期不愈合或大片瘢痕形成，亦会影响血供，不利于骨折愈合[11-12]。此外，固定不当、过度牵引等局部因素及年龄、吸烟、饮酒、药物、糖尿病等全身性因素亦是骨折延迟愈合的重要诱因[13]。

近年来随着骨折延迟愈合病因病理研究的不断深入，TGF-β及 VEGF在骨折延迟愈合的发生、进展中的作用越来越受到重视。

TGF-β是一类多功能的多肽类生长因子，在骨折愈合方面发挥重要作用。在损伤反应期，TGF-β主要从血小板脱颗粒释放，不断刺激修复细胞增殖，启动修复过程;在膜内成骨期，修复细胞开始生成 TGF-β，但此时 TGF-β仍主要来源于血小板;在软骨形成期，主要由修复细胞产生 TGF-β;在软骨内成骨期，TGF-β经软骨细胞合成释放至骨基质，破骨细胞吸收骨基质中TGF-β并作用于成骨细胞，以发挥刺激膜内骨化、抑制破骨细胞生成的作用[14]。可见，TGF-β存在于骨折愈合的全过程，始终参与调控骨折愈合进程，是骨生成的关键调控因子。动物实验表明，造模成功后，实验组TGF-β水平明显低于空白组，经中药、经皮神经电刺激治疗后，TGF-β水平明显增高，并促进骨不连愈合[15]。这提示，提高TGF-β水平可能是治疗骨折延迟愈合、促进骨折愈合的潜在靶点。

VEGF是强有力的血管调节因子，在促进骨折愈合中发挥多重作用。一方面，VEGF通过激活磷酸酯酶 C及第二信使，促进血管内皮细胞增殖，增加血管通透性，使血浆蛋白外渗，促进微血管修复、新生，增加骨折端血供及营养支持[16]。另一方面，VEGF亦可通过促进软骨内成骨，调节成骨细胞、破骨细胞的迁移、分化、增殖，增加碱性磷酸酶活性，促进钙盐沉积、纤维骨痂转化及骨形成[17]。王琼仙[18]对骨折模型大鼠骨折修复过程中骨痂组织的VEGF表达进行观测，发现患肢成骨细胞及软骨细胞中VEGF表达明显增高，且治疗组的VEGF表达信号强于对照组，在骨折愈合过程中软骨及骨性骨痂均有VEGF表达。这说明，VEGF参与骨折愈合，通过治疗提升VEGF表达水平，可利于骨折修复。

胫骨干骨折延迟愈合多属中医学“骨虚”“骨痿”等范畴。其病位在骨，与肾密切相关。《医经精义》载:“骨内有髓、骨者髓所生，肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者，肾之所合也。”这说明骨骼的生长发育、骨折愈合均与肾气关联。肾脏精气充足，则骨骼健壮、骨折快速愈合;若肾精虚衰，则骨髓失养，致骨折延迟愈合、骨不连。与此同时，骨折发生，离经之血瘀积，致气血运行不畅，新血不生，骨失濡养，影响骨折愈合。可见，肾虚血瘀证是骨折延迟愈合的常见证型，且众多医家均是从补肾、活血两方面入手治疗骨折延迟愈合、不愈合等病[19]。

雷火灸除了艾绒外，还包含麝香、沉香、木香等其他中药材。其利用中药材燃烧时产生的热量，通过悬灸的方式刺激穴位，激发经气，并使皮肤腠理开放，药物分子随艾灸温热刺激透达穴位。燃烧产生的物理因子及药化因子，与经络、腧穴的特异性相结合，产生一种小刺激、大反应的“综合效应”，增强疏经通络、活血祛瘀、扶正固本、温阳益气之效[20]。

本研究选用的穴位为关元、血海、足三里、三阴交。关元属任脉穴，为脾经、肾经、肝经与任脉的交会穴，是藏人身元气之处，为人之根源，具有培补元气、补气益肾之效;血海属脾经穴，有活血养血之效，通补兼施，为治疗一切血症之要穴;足三里属胃经穴，为胃下合穴，灸之可调补气血，并发挥“先天不足，后天补之”之效;三阴交属脾经穴，为肝经、脾经、肾经之交会穴，可健脾养血、补肾益气，且与足三里合用，有疏通患肢局部气血的直接作用。以上诸穴合用，发挥补肾益气、养血活血、祛瘀生新之功。

本研究结果显示，观察组的总有效率明显高于对照组(P＜0.05);在术后第 1、2、3个月，观察组的 X线骨痂评分均明显高于对照组(P＜0.05);观察组患者的骨折临床愈合时间明显短于对照组(P＜0.05);治疗后，观察组患者血清 TGF-β、VEGF水平明显升高(P＜0.05)，且与对照组有明显差异(P＜0.05)。这提示，雷火灸联合植骨术干预胫骨干骨折延迟愈合的疗效确切，可促进骨痂形成，加快骨折临床愈合，这可能与其改善血清TGF-β、VEGF水平有关。