张仁针刺治疗甲状腺相关性眼病的临床经验

梁永瑛，朱博畅，应嘉炜，张进，张仁

甲状腺相关性眼病(thyroid assiociated ophthalmopathy，TAO)，又称Graves 眼病、浸润性突眼等，是与甲状腺疾病相关的自身免疫性疾病，该病与自身免疫、遗传、环境有关[1]，占成年人眼眶疾病的20%～25%[2]。由于病程及全身免疫、内分泌状态的不同，可表现为眼部体征与甲状腺功能同时或提前或滞后出现，可单眼发病或双眼同时发病[3]。多数TAO 患者病程经历两个阶段，包括早期的活动期和晚期的稳定期，早期主要表现为眼球突出、角膜上缘和上部巩膜暴露、眼睑退缩、眼睑滞落、复视等；晚期患者眼球活动受限，当眼闭合不全时，出现角膜干燥、溃疡，甚至失明等严重并发症[2]。

张仁教授（以下称张老师） 是我国知名针灸名家，上海市名中医，从医50 余载，擅采取针灸治疗多种难治性眼病。张老师对TAO 的针灸治疗无论是选穴，还是针法、刺法等方面都具有独到见解，并总结出一整套行之有效的治疗方案，现在介绍如下。

1 病因病机

TAO 属于突眼范畴，中医古籍称突眼为“鹘眼凝睛”。隋代·巢元方《诸病源候论·目珠子脱出候》[4]中描述了眼位异常的表现及病因。现存我国最早的眼科专著《秘传眼科龙木论》[5]则首次记载了鹘眼凝睛的概念，称之为“鹘眼凝睛外障”，云：“此眼初患之时，忽然痒痛泪出，五轮胀起皆硬，难以回转，不辨人物……此疾皆因五脏热壅，冲上脑中，风热入眼，所使然也”，指出其临床表现为眼部痒痛及眼球突出、运动受限、视力下降等，具有起病急、发展迅速的特点。

现代中医学则认为，痰瘀是本病的主要病理因素。目为肝之窍，突眼与肝密切相关，情志不舒，肝郁气滞，肝气犯脾，脾失健运，津液不行，凝聚成痰，或先天禀赋不足，脏腑虚弱而致气血不足，机体气血阴液亏虚，虚火内生，日久灼津成痰，痰气凝结于眼，遂致目突；肝郁日久，化火上逆，痰火内结于目，可见眼瞳如怒视之状，导致瘀血内阻，最终出现痰瘀互结之证。

2 治则治法

张老师通过对现代、古代文献的研究，结合临床经验，强调治疗该病应采取同中有异的辨证用穴，近中远取的配合取穴，多种针法、刺法的综合应用，行气法和导气法的结合应用。

2.1 同中有异，辨症用穴

在临床实际中，虽是同一个疾病，所处病理阶段不同，证候也就各异；或是同一疾病，病情持续时间不同，治法也不一，这就要求同中有异，据症而用。在TAO 的不同发展阶段，除选用基本方外，根据病情不同，选穴上有加减，同时，刺法也随之改变。如新发或轻症TAO，无眼球及周围软组织受累的表现，仅以基本方为主。如患者甲亢全身症状明显，则应随症远道取穴以调节脏腑之气；如出现眼肌麻痹或高眼压时，基本方上加用丝竹空、目窗、上天柱等改善眼肌麻痹、降低眼压等穴位。甲状腺疾病的发生是多种因素如情志、水土、地域、饮食等综合作用的结果，其中以情志内伤为主要诱发因素[6]。在针灸临床中，张老师非常注重调神，重视心理疏导，当患者出现思虑过度、情绪不宁时，常加百会、印堂调畅情志，镇静安神。

2.2 中取结合近取，配合远取

中取结合近取，配合远取是张老师长期从临床中总结出的一种取穴组方原则，对眼病治疗尤其采用该法。这里的中取是指颈项部穴，如上天柱、天柱、风池、新明1 等穴位，相当于头针颅底带的位置，该颅底带位置贯穿经脉多，是气血运行的重要枢纽，可通达脑络和目系，加强眼区经络的疏通[7]。中取效穴相当于君穴，在所有眼病治疗中，每次必取。近取，是指包括眶内及眼周边的穴区，一般根据不同的病证，有所选择，也叫辨病（症）穴，所以近取效穴相当于臣穴。远取，多指四肢或躯干部的穴位，起整体调节作用，相当于佐使穴。临床中，采用前后相对应选穴的方法使针感得气达到互相呼应的效果，这种取穴原则还可以推广至多种病症的治疗。如秩边（中取）深刺至会阴得气与中极（近取）针刺得气至会阴相配治疗尿道综合征；心俞（中取）深刺至胸前得气与膻中针刺胸前而得气相配治疗冠心病心绞痛，均有明显效果。

2.3 多种针法、刺法综合应用

难治性眼病具有病情复杂、病邪深入缠绵难愈的特点，张老师治疗时十分重视综合治疗手段，即采用二种或是三种以上针法或刺法结合，起到取长补短，相互补充的作用。在治疗TAO 时，张老师除用毫针，还会加用穴位注射、耳针、梅花针相结合综合治疗。梅花针叩刺可增强即时效应。在球后、承泣穴位注射，可促使药物透过血眼屏障，加上平时按压耳穴，则可增加和延续针刺效应。当出现眼肌麻痹时，在上明、承泣穴采用齐刺法，对眼区形成围刺，增加局部针感。如病情复杂、治疗难度大时，采用扬刺法，即同时针上天柱、天柱，类似于扬刺中四针同刺，增强穴位刺激，通过导气法使针感向眼区方向扩散、传导，提高效应。

2.4 强调感应，注重手法

治疗本病时有无针感，能否产生“气至病所”至眼区与疗效密切相关。张老师在临证时多采用行气法和导气法。行气法是增强眼病疗效的重要方法。导气法则对控制针感传导方向及促进“气至病所”有较好作用，多用于上天柱、天柱、风池等穴。

3 穴位选取

3.1 穴位针刺方

主穴：上明、球后（或承泣）、瞳子髎、上天柱（天柱上5 分）、风池、新明1（位于耳廓之后下方，即耳垂后皮肤皱襞的中点处）；配穴：甲亢加内关、足三里、三阴交，甲状腺肿大或结节加人迎，眼压增高加目窗或头临泣。具体操作为主穴每次均取，配穴据症而取，四肢穴上下肢各选一穴。眼区穴，以0.25 mm×（25～40）mm针直刺至得气。症情重者，上明穴和（或）承泣用齐刺法，即上明和（或）承泣一针，在左右各旁开0.5 mm处刺入一针；上天柱，针尖朝鼻尖方向成75°角进针1.4 寸，施以徐入徐出的导气手法，使针感向眼区放射。症情复杂者，用扬刺法，即增取天柱穴（上下左右共四针），手法同上天柱；新明1，将耳垂略向前外方牵拉，针体与皮肤成45～60°角，向耳屏切迹方向徐徐刺入25～40 mm 深，针体达下颌骨髁状突浅面时，以热胀酸为主，针感明显者可传至颞部及眼区。

主穴及配穴均留针30 min，每周2～3 次。一般6个月为1 个疗程。人迎穴刺法约成25°向甲状腺中心方向刺入，针至得气后，用提插加小捻转手法运针半分钟后取针，不留针。

3.2 穴位注射方

取穴有球后、太阳。操作为去针后，用甲钴胺注射液1 ml 在双侧球后或太阳穴各注射0.5 ml，复方樟柳碱注射液2 ml 在双侧球后或太阳穴各注射1 ml。两种药物在球后、太阳穴交替注射。

穴位注射选用复方樟柳碱注射液具有缓解眼部平滑肌和血管痉挛，增加眼血流量，改善眼组织供血[8]。甲钴胺注射液具有营养神经，防止视神经功能退变，保护视力和提高视野的作用[9]。二药在眼区穴位交替注射，不仅有药物的作用，又有穴位的刺激作用，起到既益气又活血的作用，可促进眼区的瘀滞消散，加强治疗效果。

4 病案举隅

4.1 突眼合并复视

刘某，女，58 岁。2018 年7 月8 日初诊，双眼肿胀伴复视1 年余，就诊于上海中医药大学附属光华医院眼科。2016 年4 月自觉全身无力，进食后有呕吐感，检查发现三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）、促甲状腺素（TSH）异常，诊断为甲状腺功能亢进症。口服甲巯咪唑片，指标好转后逐渐减量，至停药。2016 年12 月再次复发，出现双眼肿胀，劳累后肿胀感明显，睡眠欠佳，渐出现复视，诊断为甲状腺相关眼病，继续服用甲巯咪唑片并服用中药控制。检查：双眼轻度外突，眼睑闭合尚可，左眼活动正常，右眼球活动度变小，向上及向内活动明显受限。舌红少苔，脉细。西医诊断：甲状腺相关性眼病。中医诊断：鹘眼凝睛（肝肾两虚证）。

治疗：取穴基本方主穴，加配穴肢体穴。除基本手法外，因考虑到患者复视，眼球活动受限，故在眼区上明穴用齐刺法，毫针刺入上明，分别在左右0.5 mm处分别再刺入一针，电针仪连接上天柱和瞳子髎，连续波，频率为2 Hz，强度以患者可耐受为度。每周治疗2 次。3 个月后眼球向上活动明显改善，复视症状减轻，仅有向内活动略受限，故改为1周1 次，但仍不能长时间用眼。目前继以针刺治疗中（图1A、1B）。

按语：本例患者是甲亢后以眼肌麻痹为主，眼球运动受限，在治疗时，强调要重视刺法，在上明采用齐刺法，对病变范围小、部位深的神经肌肉麻痹疾病能增强针感，加强刺激，促进恢复。

图1 患者刘某治疗前后眼位对比图。1A 治疗前眼像。表现为双眼轻度外突，眼睑闭合尚可，左眼活动正常，右眼球活动度变小，向上及向内活动明显受限，复视；1B 治疗3 个月后眼像。眼球向上活动明显改善，复视症状减轻，仅有向内活动略受限

4.2 突眼合并复视及高眼压

陈某，女，43 岁。2015 年3 月8 日初诊，因双眼外突、转动困难伴复视2 年，加重3 个月余于上海中医药大学附属光华医院眼科就诊。患者2012 年11月，无明显原因出现双眼结膜潮红，外院眼科诊断为结膜炎。经治疗后症状改善不明显，双眼渐出现外突，且眼球转动受限，情绪急躁。外院内分泌科诊断为甲状腺功能亢进症，双侧多发甲状腺混合结节，内分泌突眼。采用激素等药物治疗，甲状腺功能指标及某些症状得以控制，但突眼症状改善不明显。2013年初先后予球后注射甲强龙及激素冲击疗法和甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）免疫抑制治疗，但仍无效，并出现眼压升高，视力下降，右眼从1.0 降到0.6，左眼从0.8 降至0.2。用拉坦前列素滴眼液、盐酸左布诺洛尔滴眼液、酒石酸溴莫尼定滴眼液和甘露醇静脉滴注控制眼压。2014 年12 月，病情加重，双目胀痛，目赤畏光，斜视明显，眼球活动度变小，视力减退。眼科检查：闭目露睛3 mm，双眼明显外突，左眼＞右眼，突眼度分别为右24 mm，左25 mm，眼睑裂增宽，眼睑回缩和上睑迟落，角膜外露。双眼活动度右眼＞左眼，眼球运动上转，内转障碍。眼压，右眼39 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼46 mm Hg。右眼眼底尚可，左眼视神经萎缩，视乳头变白。视力，右0.3，左0.2。舌尖红，苔薄微腻，脉细。西医诊断：甲状腺相关性眼病。中医诊断：鹘眼凝睛（肝阴不足证）。

治疗：上述基本方及配方均取，上明和承泣均用齐刺法刺入，上下六针形成围刺之势，刺至眶内眼球有沉重酸胀感，加风池和目窗穴，每周治疗3～4 次。治疗6 个月后，突眼度：右眼23 mm，左眼24 mm；眼压：右眼15.3 mm Hg，左眼15.8 mm Hg。眼球活动度明显好转，复视基本消失，控制眼压的眼药水由三种逐渐调至一种维持。因留有明显突眼，加天柱穴，左右天柱与上天柱共四穴，行导气法，促使针感往前额眼眶放散。同时改电针仪连接上天柱、瞳子髎，连续波，频率2 Hz 每周治疗3 次。继续治疗6 个月后，突眼度：右眼21.5 mm，左眼22.0 mm，闭目露睛也由原来的3 mm 降至1 mm。眼压：右眼11.1 mm Hg，左眼13.8mmHg。眼球活动外展略感牵掣，无复视。视力，右眼0.5，左眼0.5。目前继续维持一周1～2 次的治疗。

按语：本例患者为重度突眼，眼球活动受限，视神经萎缩导致视功能损害。张仁老师考虑到患者病情较重，首先与患者沟通，要求其放松心情，需坚持长时间规律的针刺治疗。二是多种针法刺法综合应用。三是注重随证加减，在治疗半年后患者眼压及活动度改善明显，但突眼度改善缓慢，故加用天柱穴，与上天柱形成扬刺，针刺时需针感放散至眼区，同时以电针仪的连接上天柱，天柱及瞳子髎，使眼区穴位与后项部穴位针感相通，达到疏通前后经气的目的。

5 小结

本方是张老师在研究有关现代文献的基础上，通过长期临床验证而总结出来的。强调近取结合中取为主配合远取，经验穴与经典穴相结合的方法进行组方。其中，上天柱属经外穴，为上海已故针灸名家金舒白所发现，主要用于甲状腺疾病或突眼症，上健明、上明穴为眶内经外穴，可直中病所。前后相配，发挥协同作用。配穴人迎穴相当于甲状腺的中心，具有疏通局部气血的功效；目窗为胆经穴，能平肝胆风火而降眼压，内关属心包经之络穴，又是八脉交会穴之一,具有通脉活血化瘀的作用，可宁心安神而缓解甲状腺功能亢进之高循环动力症状。足三里、三阴交分别为足阳明之下合穴和足三阴之交会穴，均为调理脾胃、促进运化之要穴，具有祛痰除湿之功效，对甲状腺功能亢进之高代谢症状有效[10]。

临床治疗该病时除注意针刺方向和深度外，还强调细针慢进，避免刺破血管造成眼部血肿，以有针感或达到气至病所为宜。轻、中度甲状腺相关性眼病患者，可采取针灸为主配合适量药物治疗，还可采取单纯药物治疗[11-12]，效果确切，但无论何种程度的相关性眼病患者，均须长期治疗。