从“气机升降”浅析非动脉炎性前部缺血性视神经病变

宁志豪，邢璐璐，陈小华

非动脉炎性前部缺血性视神经病变（non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy，NA-AION）是好发于中老年人的视神经疾病，其主要表现为突然出现的无痛性视力下降、局限性或弥漫性视乳头水肿，伴有视乳头充血及视乳头周围线状出血[1]、视野缺损为与生理盲点相连的绕过中心注视点的象限性视野缺损[2]。西医常规治疗包括糖皮质激素治疗、控制全身疾病及其危险因素和其他辅助治疗[3]。但由于患者自身的基础疾病及NA-AION 组织解剖学特点，治疗效果不尽满意[4]，再者NA-AION 常双眼先后发病，其间隔数周、数月或数年[5-7]，如何降低健侧眼的发病风险及保护其视神经、保存其视功能成为当下急需解决的问题。

依据NA-AION 的视力及视野表现，将其归属于中医眼科“暴盲”范畴。本病首载于《证治准绳·杂病·七窍门》[8]，书中言：“平日素无他病，外不伤轮廓，内不损瞳神，倏然盲而不见也”。目者，居于头面，为九窍之一，《黄帝内经·阴阳应象大论》[9]言：“清阳出上窍，浊阴出下窍”，目为上之清窍，其正常生理功能的发挥与气机的升降出入关系密切。《四圣心源·目病根源》[10]释目病与阴阳二气之关系，曰：“目病者，清阳之上衰也。金水为阴，阴降则精盈，木火为阳，阳升则神化，精浊故下暗，神清故上光”，气机升降不利是目病发生的关键因素。《素问玄机原病式》[11]论及：“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神，识能为用者，皆升降出入之通利也”，气机升降不利，眼不能为之用，暴盲为患者“倏然盲而不见也”，其治疗思路亦需从恢复气机的升降出入出发，令眼能为之所用。故从“气机升降”浅析NA-AION 的病因病机及治疗。

1 气机升降概述

论气机之升降，需晓天地之升降。天地之升降者，清阳为天，升已而降，降者谓天；浊阴为地，降已而升，升者谓地，天地二气上下相召，升降相因，合则化生万物。日月之升降者，乃阴阳二气之升降，阳气者主动趋上，其性直升，阴气者主静趋下，其性直降，升降相因，交感互藏，轮转不停，运化万千。

人者，居天地之间，本阴阳之法，其气亦遵循升降出入之理而成气机。其一，精气之藏泄，五脏者，藏而不泄；六腑者，泄而不藏，此为精气之升降出入。其二，清浊二气，肺者，吸入清气而化宗气，呼出浊气，清阳之气上走清窍，浊阴之气下归下窍，此为清浊二气之升降出入。其三，脏腑者，肝者应春木之气而升于左，肺应秋金肃杀之气而降于右，此为“左升右降”；心者应夏火之气居上而下行以温肾水，肾者应冬水之气居下而上行以降心火，此为“水火既济”；脾胃者，一者主升，升发清阳，一者主降，下降浊阴，一升一降，应土爰稼穑之意，居中央生化气血，为升降之枢纽，此五脏者，升降相因，轮转不停，如太极一般，周而复始，变化无穷，此为脏腑气机之升降出入。

因此，谨调人体之气机之升降出入，使之与天地之气相应，本阴阳之道，升降相因，出入有序，轮转不停，变化无穷，终达“阴平阳秘”之态，诚如《素问·六微旨大论篇》[9]所言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏”。

2 气机失常导致NA-AION

《素问玄机原病式》[11]言：“若目无所见……悉由热气怫郁，玄府闭密而致，气液、血脉、荣卫、精神，不能升降出入故也”，而西医认为NA-AION 的发病是由于供应视乳头的睫状后短动脉短暂无灌注或低灌注引起的视乳头急性缺血，极少数因供应视乳头的动脉或小动脉栓塞导致[3,12]。二者虽阐述不同，但其理皆为充养目之物质缺乏而致病，故NA-AION 的病因病机亦不离气机升降出入。

《证治准绳·杂病·七窍门》[8]阐述暴盲的病因病机为4 种，一者病于阳伤者，缘忿怒暴悖，恣酒嗜辣，好燥腻及久患热病、痰火之人，其损伤肝木、脾胃之生理功能，肝木、脾土主升，胃土主降，此三脏腑受损，清阳不升，浊阴不降，窍蔽则晦明。二者病于阴者，色欲、悲伤、思竭、哭泣太频，色欲房劳，耗伤阴精，肾水匮乏，水火既济之平衡被打破，心火独亢于上，继而上逆，壅阻玄府，神光晦暗；七情内伤之害，悲则气消，思则气结，恐则气下，气机失于升提，气血不得上承，则神光晦暗，盲无所见。三者伤于神者，思虑太过，用心罔极，忧伤至甚，惊恐无措，其心火、肾水、肺金、肝木、脾土皆因七情内伤而失于升降，清阳不达上窍，晦暗神昏。四者屡有因头风、痰火、元虚、水少之人眩晕发而醒则见，头风、痰火、元虚及水少者，不外虚与实。邪实者，壅阻于脉，脉道不利，清阳无以上发，或邪气壅盛，郁滞于上，碍阻浊阴，浊阴不降，则晦暗不明；体虚者，气血阴阳虚少，脏腑功能失司，精微物质及其清阳无以上呈清窍，清窍失灵则晦暗光损。

因此，NA-AION 的病因病机可概括为气机不利，失于调畅，升降失司，或为郁滞，或为虚损，令清阳不升，不得上达于目，浊阴不降，稽留清窍，精微物质不得充养于目，目失濡养而致病。

3 调气机治疗NA-AION

中医认为人乃“器”，是生化之宇，故人身之气机调畅，则清阳归上窍，浊阴走下窍，神气发现，开双窍而为精明。在诊疗上，《四圣心源·目病根原》[10]言：“清升浊降，全赖于土。水木随己土左升，则阴化而为清阳，火金随戊土右降，则阳化而为浊阴。阴暗而阳明，夜晦而昼光，自然之理也。”脾胃二脏的中焦气机升降枢纽作用在NA-AION 的诊疗中尤为重要。其次，肝与目休戚相关，目者乃肝之窍，足厥阴肝经连目系，肝者喜条达而恶抑郁，其主疏泄，可调畅气机，故NA-AION 的诊疗亦重视肝脏的条达之性及其肝主疏泄的生理功能，加之受金元四大家之一的刘完素“玄府学说”及后世医家楼英、王肯堂等继承并发展的“玄府学说”影响，临床诊疗尤重“开玄府、散郁结”，以调畅气机，使升降相因，出入有序[13]。因此，NA-AION 的病位虽在于眼，其本在乎气机，与脾胃、肝关系密切，气机升降通利则上通下达，故需调气机、复升降、开玄府之法。辨证亦分虚与实，实者通利为主，后期佐以补益之法，此乃《审视瑶函》[14]中“开导之后宜补”的论述；虚者通利与补益共进，只补益不通利则易形成郁滞，只通利不补益则易耗伤气血。

调气机、复升降、开玄府，其法以气机通利为要，而通利气机则需药石之功与针刺之用。庞午等[15]对2014 年11 月以前以针刺联合中药为主治疗前部缺血性视神经病变的随机对照试验进行循证医学系统评价，发现针刺联合中药治疗的临床有效性较单纯西药治疗高。故药石之功和针刺之用，二者常相须为用，以求速疗暴盲，防变青盲。

3.1 药石之功

药石之功，一者药物的“四气五味”，二者药物的组方功效。药物本身即有“四气五味”，《神农本草经疏》[16]言：“天布令，主发生，寒热温凉，四时之气行焉，阳也；地凝质，主成物，酸苦辛咸甘淡，五行之味滋焉，阴也……凡言微寒者，禀春之气以生，春气升而生；言温热者，盛夏之气以生，夏气散而长；言大热者，感长夏之气以生，长夏之气化；言平者，感秋之气以生，平即凉也，秋气降而收；言大寒者，感冬之气以生，冬气沉而藏”。可见药物是通过自身的“四气五味”影响人体的气机升降，从而达到治疗的目的。药物组方，诸药合用，以期达到单味药不能之功。

升降散源自《伤寒瘟疫条辨》[17]，为调升降的名方，其“僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣”，热毒之邪壅塞玄府，玄府不利，神光不得发越而病，适用于热毒明显的NA-AION 患者，以升降散为基础方，可达升清降浊，清利玄府之功；小柴胡汤为和解少阳之方，其功善条畅气机，疏利三焦，适用于有少阳证的NA-AION 患者，以小柴胡汤为基础方，可达调畅气机，枢解少阳之郁，复气机升降之功；四逆散为疏肝理脾，透邪解郁之剂，《伤寒来苏集·伤寒附翼》[18]言：“四逆皆少阴枢机无主，升降不利所致”，适用于肝气不舒，手足逆冷，属四逆散证的NA-AION 患者，以四逆散为基础方，先调气机，再复升降，升降有序，令气血得以上承眼目；逍遥散为疏肝理脾养血之方，清代医家费伯雄言：“逍遥散，于调营扶土之中，用条达肝木、宣通胆气之法，最为解郁之善剂”，适用于以气郁为主，伴有脾虚及血虚之证的NA-AION 患者，以逍遥散为基础方，疏利气机，健脾养血，气郁得疏，气机升降有序，则玄府通利，脾健则生化有源、升清如常，血盛则濡养有力，气血充盈，加之玄府通利，目得气血濡养则暴盲得疗。其药石之方不在少数，不再一一枚举。

3.2 针刺之用

针刺之用，在于调气。《灵枢·刺节真邪》[9]言：“用针之类，在于调气”。NA-AION 为目系疾病，属“目系暴盲”范畴，故首取足厥阴肝经和足少阳胆经之腧穴，足厥阴肝经与目系相连，针刺此经腧穴可调整肝经之经气，一则影响肝之疏泄功能，调畅气机，令周身气机通利，升降出入有序；二则影响肝之藏血功能，肝受血则能视，肝藏血功能正常，加之人动则血运诸经，血随肝经而运抵目系，目系受气血充养则功能正常。足少阳胆经起于目锐眦，其支者络肝属胆，肝与胆互为表里，故针刺胆经腧穴亦可影响肝经之气血，影响气机之升降。再者足太阳膀胱经为阳经中经气最盛之经，针刺此经腧穴，可引领清阳之气随本经之经气而上达头面，令清阳之气上归于清窍。足阳明胃经和足太阴脾经，脾胃二脏同居中焦，为气机升降之枢纽，针刺此二经腧穴，可调整脏腑经络气血，影响脏腑生理功能，令清升浊降，升降有序。诸如此类。《灵枢·邪气藏府病形》[9]载：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛”，故针刺经络腧穴，可调整全身经脉之经气，影响全身气机的升降出入，从而达到治疗的目的。

4 病案举隅

患者，女，48 岁。因“左眼突然视物不清，视野缺损2 个月，加重1 周”于2019 年3 月4 日就诊于河北省中医院眼科。患者曾就诊于当地某综合医院，行左眼30°视野检查：左眼下方扇形视野缺损（图1）。诊断为“左眼非动脉炎性前部缺血性视神经病变”。予改善循环及营养神经药物治疗，症状未改善。来诊时患者左眼视物不清，下方视野缺损，偶有头痛，无头晕，无恶心、呕吐，手脚冰凉，平素性情善抑郁，叹息，自诉体弱，易外感，腰膝酸软，纳可，夜寐差，入睡困难，二便可，平素月经规律，经量可，无痛经现象，舌质红，苔薄白，脉弦。专科检查：右眼视力0.8（矫正1.0）、左眼0.6（矫正不提高），双眼前节（-），右眼眼底未见明显异常，左眼眼底视盘边界模糊，轻度水肿，色淡，视网膜血管动脉细，静脉充盈，余为阴性体征。西医诊断：左眼非动脉炎性前部缺血性视神经病变；中医诊断：左眼暴盲（气滞血瘀证）。治以理气活血，处方：柴胡10 g、枳壳10 g、赤芍10 g、防风10 g、木贼9 g、蝉蜕6 g、石菖蒲10 g、远志6 g、百合10 g、生地黄10 g、知母10 g、酸枣仁18 g、川芎9 g、茯苓15 g、车前子12 g、茺蔚子10 g、女贞子10 g、牡丹皮10 g、僵蚕10 g、葛根12 g、丹参10 g、珍珠母15 g、当归10 g、炒麦芽15 g，14 付，水煎服，分早晚二次温服。辅以针刺治疗，选穴：睛明（左）、攒竹（双）、光明（双）、风池（双）、太冲（双）、合谷（右）、足三里（双）、承泣（左）、三阴交（双）、太阳（左），平补平泻，留针30 min，每日1 次。

二诊（2019 年3 月18 日）：患者诉左眼视物不清，视野缺损症状改善，夜寐改善，腰膝酸软改善。查视力，左眼0.8（矫正1.0）。左眼眼底视盘边界较前清晰，水肿减轻，色淡，余同前。行视野检查，较首诊时视野开阔。治疗同前。

按语：患者平素性情抑郁，善叹息，加之手脚冰凉，考虑肝气郁结于里，气机出入失序，阳气不达四肢所致。故拟四逆散为基础方，以枳壳替枳实，增宽中理气之功，减破气除结之效。夜寐较差，入睡困难，考虑肝郁日久，耗伤阴血所致，故方中亦存酸枣仁汤、百合地黄汤及百合知母汤以清热养阴、安神助眠，加珍珠母以增安神之效。目为九窍之一，用石菖蒲、远志以开窍；防风、木贼等风药，辛温走窜，通利玄府气机[19-21]。诸“子”合用，寓“子能明目”之意[22]；且子类药中亦有补益之品[23]，与《审视瑶函》[14]中“开导之后宜补”的论述契合。丹参、当归活血行气，调畅气机。炒麦芽替甘草以和胃、顾护胃气，且麦芽有疏肝之功，可助诸药调畅气机。

图1 患者治疗前视野图。左眼30°视野，下方扇形视野缺损（外院）

腧穴中，睛明穴与攒竹穴同属足太阳膀胱经，针刺此经腧穴，可令清阳升发，布散于头面。光明穴与风池穴同属足少阳胆经腧穴，太冲穴为足厥阴肝经腧穴，肝与胆互为表里，肝经连目系，加之肝居于左，顺木之条达之性，从左而升，上呈清阳于清窍。其次合谷穴与光明穴相伍，《针灸大全》[24]中：“睛明治眼未效时，合谷光明安可缺”。足三里与承泣穴为足阳明胃经腧穴，三阴交为足太阴脾经腧穴，脾、胃居中焦，针刺此三穴旨在契合《圆运动的古中医学》[25]中：“中气左旋则木火左升，中气右转则金水右降，转者由上而下，旋者由下而上。中气如轴，四维如轮”。太阳穴为经外奇穴，乃“腧穴所在，主治所在”之意。

5 小结

NA-AION 是临床上较为常见的缺血性视神经疾病，因患者自身的基础疾病，发病时视力损伤严重，多为单眼、对侧健眼易受累等问题，成为神经眼科领域研究的热点。中医认为气乃人身之根本，气机升降出入是人正常生理活动得以发挥的基础。随着研究的不断进展，循证医学的不断论证，气机升降在NA-AION 的发病、发展及转归中的作用将会得到进一步的佐证，为气机升降应用于NA-AION 的临床治疗提供更加有力的理论支持和科研证据。