关国华教授应用后巩膜加固术联合中药防治高度近视的经验总结

曾筱婷，滕月，关国华，俞晓艺

高度近视流行病学调查[1-2]显示，高度近视呈现高发、低龄趋势，青少年高度近视患病率约为6.69%～38.40%。高度近视引起的并发症常导致不可逆性视力损害乃至失明，目前已成为我国第二大致盲原因[2]。后巩膜加固术 （posterior scleral reinforcement，PSR）应用保护材料直接跨越并紧贴后极部变薄的巩膜壁，使该区巩膜壁增厚，进而增强抵抗能力。其可能机制是减轻生物力学方面的异常牵拉对后极部视网膜脉络膜的损害，以及增加视网膜脉络膜血液循环，即使对已经发生病理性眼底病变，如黄斑出血、视网膜劈裂等，同样有其治疗意义。2017 年《重视高度近视防控的专家共识》[2]再度明确指出，PSR 可以有效阻止眼轴前后径进一步增长或缩短眼轴。关国华教授（以下简称“关老师”）从事眼科临床医疗、教学及科研工作至今60 余年，具有丰富的临床诊疗经验，学著颇丰，擅治疑难眼病，尤其在高度近视的防治上有独到的见解。1986 年始，广州中医药大学第一附属医院眼科在关老师带领下开展PSR，至今已完成5000 余例手术，经验丰富，疗效确切，并结合现代诊疗技术，与时俱进，不断创新。现将关老师运用PSR联合中药防治高度近视经验介绍如下。

1 防治结合，PSR 是重要手段

1.1 手术适应症

儿童时期在尚未出现严重眼底损害时，是行PSR 的最佳时机。原因在于儿童期是视觉发育的重要阶段，其中0～3 岁是关键期，12 岁前是敏感期，一旦将自身远视储备消耗殆尽，就会发生近视，这一时期眼轴发育迅速，近视进展几乎是必然，该阶段的近视防控有助于减少因近视过快增长造成的眼部并发症，降低高度近视致盲风险；此外，儿童眼球组织柔软、界限清晰，出血少，手术效果更好。关老师主张将屈光度与眼轴结合起来综合评估儿童时期的手术时机：3～4岁的儿童，近视度数≥-3.00 D，眼轴≥23.00 mm；5～6岁儿童，近视度数≥-5.00 D，眼轴≥24.00 mm；7～8岁儿童，近视度数≥-6.00 D，眼轴≥25.00 mm；8～12岁，近视度数≥-8.00 D 以上，眼轴≥26.00 mm 者，且每年因巩膜扩张造成≥-0.75 D 的进展性近视，均可考虑PSR。其适应症还包括： 晚期眼底损害较严重，视力较差，近2 年由于近视继续进展导致其视力下降且视力仍保留在0.02 以上的患者；单眼病理性近视患者，对侧高度近视眼虽然没有达到病理性近视程度（眼轴＜26.50 mm），但屈光度发展较快者。

团队[3]研究表明，PSR 术后青少年组的视力、视网膜电图、对比敏感度改善程度优于中老年组。对于年龄较小但近视度数极高的患儿如果能在更早期手术，其疗效可能更加明显，术后并发症的发生概率也将降低，因此需要更加关注先天性近视和有高度近视家族遗传史的儿童。

1.2 操作要点及注意事项

关老师经过实践，对手术操作进行不断地改良，总结提出，单条兜带式手术效果可靠且并发症少，既利于直接加固于最薄弱的后极部黄斑区巩膜，又可避免压迫视神经，较Y 型或X 型兜带等对眼球损伤小，反应轻[4]，值得推广和应用。

1.2.1 手术操作要点 评估病情，制作条带[4]。正常眼的下斜肌附着点后端距视神经约5 mm，距黄斑约2.20 mm，由于高度近视患者眼球异常扩张，下斜肌附着点后端与视神经的距离也相应增加，为达到良好的手术效果，关老师认为后巩膜加固的条带不可过小过窄，需根据屈光度和年龄大小灵活掌握，一般成人高度近视应将阔筋膜或异体巩膜条剪为长约65～70 mm、宽为6～10 mm 的条带，而儿童高度近视患者以及近视度数较低的成人应适当将宽度减少，以免损伤视神经。暴露眼肌，分离附丽。剪开除鼻侧以外的球结膜及其下之筋膜组织至3/4 圆周，用斜视钩钩离外直肌、上直肌、下直肌，作肌肉牵引线，并充分分离肌肉周围附丽。分离筋膜，固定条带。用虹膜恢复器分离下斜肌附着点周围的筋膜与巩膜之附丽并将其游离开巩膜表面，以斜视钩沿巩膜面自下斜肌附着点后方由下向上完整的钩离下斜肌，用另一斜视钩以相反方向经同路钩离下斜肌，两斜视钩以相反方向拉开下斜肌使形成间隙，以有齿弯虹膜镊子自下方将加固条带缓慢自底部牵引至上方，至条带上下等长为度，将条带铺平并引向深部至下斜肌附着点以后之黄斑区。调整位置，缝合条带。用斜视钩分别钩离上直肌和下直肌，并分别以镊子夹住条带上端和下端将条带自上直肌和下直肌底部滑过，条带止端分别用缝线固定于与上下直肌鼻侧附着点成45°之巩膜浅层。

1.2.2 手术注意事项（1）充分暴露下斜肌是其关键点[5]，因为下斜肌附着点可以帮助加固条带越过黄斑部巩膜面。而在解剖位置上，下斜肌止端偏后，易被外直肌所遮挡，以往的单条兜带式术式为顺利寻找下斜肌[6]，先将外直肌在止端处剪断以暴露下斜肌，术后再缝于原位。关老师建议术中不剪断外直肌，而用外直肌牵引线在助手配合下充分暴露下斜肌，方便下斜肌后部的操作，同时避免了术后暂时性复视等问题。（2）手术中最常出现的失误是未能完整地自附着点处钩离下斜肌或钩离后当中有筋膜夹带，斜视钩如果在肌束间经过，加固条带则无法贴附在黄斑区，夹带的筋膜组织会干扰加固条带在黄斑区巩膜面的平铺。（3）在分离巩膜面与肌肉和筋膜之附着时，操作需柔和，切勿损伤涡状静脉，避免出血。活动性的涡状静脉出血是较难控制的且会增加后极部手术野暴露的困难。（4）放置加固条带时，最好以光滑面放于表面，以粗糙面紧贴巩膜面。（5）加固条带之松紧度一般以使其紧贴巩膜面并轻度拉紧为度，避免过松不能达到增强后部巩膜力量或过紧影响血液循环。

1.3 预后及术后反应

关老师团队[7]研究表明，PSR 可改善后极部网膜的光敏度。该团队又对PSR 后62 只眼的远期疗效进行跟踪报道[8]，观察时间1.5～8 年不等，结果显示PSR 可稳定屈光度并防止眼轴向后延伸，远期效果良好。既往报道[9]术后并发症主要为复视、结膜下出血等。关老师观察术后球结膜水肿一般持续1 周后逐渐消退，其原因与结膜切口部位偏后有关，故将结膜切口到角巩缘部的距离由原来的6 mm 改为3 mm，并将结膜缝线间隔放宽，术后结膜水肿明显减轻，术中视野暴露也更加良好；另观察到少数病例术后可有复视，一般1 周内可消失；目前未观察到涡状静脉或黄斑部球壁损伤者。

1.4 治疗高度近视并发症

高度近视的严重危害在于其并发症，其中后巩膜葡萄肿会导致后极部视网膜脉络膜萎缩、变性，血管呈屈膝样走行。关老师[10]研究表明，后巩膜葡萄肿的多发部位为后极型（包括视乳头周围及黄斑区），正是该术式加固条带加强的部位。对于出现后巩膜葡萄肿的患者，需行手术及早干预，防止眼底出现更大的损害。

一些学者认为，黄斑出血是本手术的禁忌症，关老师团队[3]对高度近视合并黄斑出血实施了PSR，发现黄斑出血不仅不是禁忌症，而且术后出血吸收时间缩短，这可能是由于手术有利于改善后极部脉络膜血液循环，促进出血的吸收。

高度近视黄斑劈裂、黄斑裂孔及黄斑区视网膜浅脱离的患者可行PSR[11-12]，让视网膜色素上皮层与视网膜神经感觉层连接更加紧密，解除眼球后部视网膜牵引。视网膜脱离行玻璃体切割手术后，眼轴仍继续进展，需行PSR，防止增长的眼轴牵拉视网膜引起再次脱离。若发生视网膜再次脱离，可选择行PSR。较严重的病例，也可行PSR 联合玻璃体切除术，内外路联合治疗。近视牵引性黄斑病变如高度近视黄斑劈裂、黄斑裂孔、黄斑裂孔性视网膜脱离的发病机制普遍认为与后极部视网膜受到内外层的机械性牵引有关[13]。基于这种理论，关老师结合国内外相关学者经验主张，对于近视牵引性黄斑病变可采用PSR 联合玻璃体切除术这种内外路联合的手术方式，以求解除视网膜的内外层牵拉，达到视网膜复位改善视力的效果。PSR 可有效缓解眼轴的进行性扩张在后部对视网膜的牵拉，玻璃体切除术可清除不完全脱离的玻璃体后皮质，增殖的视网膜前膜以及视网膜内层弹性相对较差的内界膜和视网膜血管[14]，解除视网膜前部的牵拉。玻璃体切除术可联合内界膜剥除术以求达到更好解除视网膜前部的牵拉的作用。

2 PSR 联合中药，疗效更佳

2.1 病因病机

中医对近视早有认识，早在傅仁宇《审视瑶函》[15]中记载：“所谓禀受生成近觑之病不治者，盖言平昔无病能远视，忽患能近视而不能远视者。”目前多认为属于“能近怯远”。而根据其并发症的不同又分属不同中医疾病范畴：如以眼底退行性改变为主，出现视力下降，远近视力均差，而兼见眼前雾状暗影的归为视瞻昏渺；兼见眼前黑影飘舞的，归为云雾移睛；视力骤降，甚至失明的归为暴盲等。

近视的病因病机[16]主要包括心阳不足和肝肾亏虚，伴脾胃衰弱或气血亏虚者病情更加严重。关老师认为，高度近视的病因病机较一般近视更为复杂，且多属于瞳神疾患。肾为先天之本，脾为后天之本，目为肝窍，瞳神属肾，高度近视主要与肝、脾、肾三脏的功能失调有关。就其病因而言[17]，其发病可因遗传或母体妊娠时体弱，早产等先天禀赋不足，兼以后天调养失当，劳瞻竭视、过用目力，而致脾虚失运，肝肾亏损，五脏六腑之精气运化不足，气虚于内，脏腑精气不得濡养于目，神光不得发越。就其并发症而言，肝主藏血，肾主藏精，肝血肾精耗伤，不能养目，则神膏（玻璃体）、晶珠（晶状体）失养，引起混浊变性，导致视物昏花，眼前黑影飞舞，以及视力逐渐下降。

2.2 辨证论治

2.2.1 “2 个阶段” 中医“治未病”思想[18]强调未病先防，已病早治，既病防变，愈后防复。PSR 与“治未病”中的“未病先防”“既病防变”思想不谋而合。关老师认为术前、术后均应使用中医辨证治疗。高度近视的辨证论证一般以眼局部辨证为主，根据病情发展分为以屈光度改变为主和以眼底改变为主2 个阶段。

度数较低或青少年患者的眼底改变相对较轻，以屈光度改变为主[19]，全身不适不明显，或有面色少华、倦怠乏力、偏食消瘦、夜寐欠安等，舌淡红、苔薄白，脉濡弱或细者，辨证为脾肾不足，治以健脾益气为主，辅以补益肝肾，安神定志，养血通络，方以定志丸为基础随证加减，内含党参、黄芪、远志、石菖蒲、茯苓、女贞子、秦艽、僵蚕、丹参等（近视1 号丸）。方中党参、黄芪健脾益气，辅以石菖蒲、远志安神定志，化痰开窍，茯苓宁心安神，女贞子补益肝肾，滋阴明目，秦艽、僵蚕祛风通络，化痰散结，丹参活血化瘀。视易疲劳可加养血舒筋的白芍、葛根、当归。眼前黑影飞舞加化痰散浊、安神定志的陈皮、法半夏、珍珠粉等。

成年患者由于病史较长，以眼底改变为主[19]，且往往兼有云雾移睛等，这些均属瞳神病，瞳神属肾，肝肾同源，所以重点从滋养肝肾治疗，兼以健脾益气，方以益气聪明汤及驻景丸加减，含柴胡、党参、楮实子、女贞子、枸杞子、黄芪、白芍等（近视2 号丸）。方中柴胡疏肝解郁，升举阳气，党参、黄芪补气健脾，升阳举陷，中气既足，清阳上升，则九窍通利，耳聪而目明，楮实子益精强阴，女贞子、枸杞子补肝滋肾，白芍敛阴和血，全方共奏补肝肾益精血，健脾益气之功。眼前闪光感可加安神定志、补肾固摄的珍珠粉、杜仲、菟丝子、桑寄生；眼前黑影飞舞加补肝肾、益精血的黄精、熟地黄、补骨脂等。

高度近视属慢性病，须长期治疗，一般服药以3个月为1 疗程，眼底病理损害较重者，更须长期间歇服用较好。PSR 联合近视1 号丸较单纯手术治疗在对比敏感度上改善更显著[20]。PSR 配合补肾健脾中药能使炎症细胞浸润更少，碱性成纤维细胞生长因子浓度更稠密，增殖更多，从而达到控制病理性近视进行性进展的作用[21]。

2.2.2 同类相补 《黄帝内经》[22]记载：“肝受血而能视”，《素问·痿论》[18]载：“肝主身之筋膜”，全身筋膜依赖肝血濡养，肝血充，肾气足，则筋强力壮，相反则筋弱无力。关老师认为，后巩膜葡萄肿、脉络膜萎缩及巩膜菲薄与肝肾不足有关，PSR 以自身筋膜或同种异体巩膜条加固后巩膜葡萄肿好发部位，起到中医的“同类相补”作用，符合补益肝肾的治则治法。

2.2.3 养血通络 《原机启微》[23]曰：“目得血而能视”，高度近视治疗，应兼以养血通络，但不宜用峻猛的活血祛瘀药，以防引起高度近视并发黄斑部出血。养血通络中药联合PSR 促使局部后巩膜再建新的血管以改善巩膜及脉络膜血液供应，改善后极部视网膜脉络膜微循环，防止后巩膜葡萄肿进一步发展。

3 病案举隅

图1 罗某右眼术前和术后1 个月眼底图像。1A 术前眼底照相 豹纹状改变，视盘周围可见近视弧，网膜平伏，后极部可见脉络膜萎缩灶、黑色色素沉着，未见出血及渗出；1B 术前OCT 图像 可见视网膜神经上皮层与色素上皮层浅脱离，黄斑前膜牵拉；1C 术前OCTA 图像（6×6 mm 脉络膜毛细血管层） 未见新发的脉络膜新生血管；1D 术后1 个月眼底照相 眼底情况基本同术前；1E 术后1 个月OCT 图像 可见视网膜神经上皮层与色素上皮层贴合，前膜牵拉解除；1F 术后1 个月OCTA 图像（6×6 mm 脉络膜毛细血管层） 未见新发的脉络膜新生血管

罗某，女，62 岁。双眼高度近视病史50 余年，双眼视物模糊逐渐加重6 个月，以右眼为甚，伴有眼胀，偶有头晕、腰膝酸软。舌暗红，苔少，脉沉细。查视力：右眼0.05→-14.50 DS/-5.00 DC×85°=0.5，右眼眼轴29.22 mm，光学相干断层扫描 （optical coherence tomography，OCT）示中心凹视网膜厚度285 μm，光学相干断层扫描血管成像 （optical coherence tomography angiography，OCTA） 示黄斑区表层视网膜完整血流密度33.50%。5 年前曾因双眼高度近视脉络膜新生血管行3 次抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF） 药物治疗。西医诊断：双眼高度近视；右眼后巩膜葡萄肿；右眼黄斑劈裂；右眼黄斑前膜。中医诊断：双眼视瞻昏渺（肝肾亏虚证）。入院后行“右眼后巩膜加固+玻璃体切除+黄斑前膜剥离+玻璃体腔注气术”，联合近视2 号丸口服治疗。出院后规律服用近视2 号丸。术后1 个月复诊，查视力：右眼0.05→-13.50 DS/-5.0 DC×90°=0.5+，眼轴：29.01 mm，中心凹视网膜厚度255 μm，黄斑区表层视网膜完整血流密度33.70%（图1）。

按语：患者为高度近视并发右眼后巩膜葡萄肿、黄斑劈裂、黄斑前膜，增长的眼轴与黄斑前膜可能会引起视网膜劈裂更加严重，且有黄斑区新生血管的抗VEGF 治疗史，因此决定为患者同期施行“右眼后巩膜加固联合25 G 微创玻璃体视网膜手术”，以求达到同时解除视网膜内外层的牵拉作用，同时服用近视2 号丸补肝肾益精血，改善视功能。1 个月后复查患者矫正视力有所提高，眼轴、屈光度与之前变化不大，但黄斑中心凹视网膜厚度较前明显变薄，劈裂基本消失，患者术后内外牵拉因素解除，视网膜血供和安全性都提高。对于这类复杂高度近视性眼底病变患者，后巩膜加固联合微创玻璃体视网膜手术的远期预后会更加理想。

4 小结

PSR 联合中药防治高度近视这一疗法需要传承，要在牢牢掌握前辈传下来经验的基础上，更好地发挥PSR 的优势，提高远期疗效。随着时代的发展，出现了许多新的影像学检查手段来评估病情、观察疗效，如OCTA 可很好观察视网膜脉络膜血流，超广角眼底成像可更全面观察视网膜周边部病变，视觉质量分析仪为患者术后视力恢复提供更高的保障，使手术的疗效更加确切；同时，新的手术技术及联合手术的出现，给PSR 带来更广阔的应用领域，如PSR 联合玻璃体切除手术治疗黄斑劈裂、黄斑裂孔，联合抗VEGF 治疗病理性近视脉络膜新生血管等，给广大高度近视患者带来了福音。而PSR 联合中药在高度近视患者巩固疗效，提高视功能等方面发挥着不可替代的作用。