2型糖尿病患者在口服药+基础胰岛素与预混胰岛素间的抉择

卢桂芝(案例提供)，黄薇(点评)

1.北京大学第一医院内分泌科，北京 100034；2.北京市海淀医院内分泌科，北京 100080

1 案例基本情况

患者女性，65岁，身高156cm，体重63kg，体质量指数(body mass index,BMI)26kg/m2。患者糖尿病10年，近1年血糖控制不佳，空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)9～ 10mmol/L，餐后2h血糖14～ 15mmol/ L，糖化血红蛋白(hemoglobin A 1c,HbA1c)9%。目前降糖方案是格列美脲4mg/d，二甲双胍1500mg/ d，阿卡波糖300mg/d，甘精胰岛素30IU/d。既往高血压10年，父亲患有糖尿病、高血压。个人史无特殊。因糖尿病血糖控制不佳就诊。实验室检查FPG 9.9mmol/L，餐后2h血糖15.6mmol/ L，鉴于患者血糖水平较高，接诊医生建议其住院接受胰岛素强化治疗。

体格检查：BP 130/85mmHg，P 72次/分，BMI 26kg/m2，未发现糖尿病视网膜病变。HbA1c8.9%；空腹C肽1.8ng/mL(正常值1.1～ 4.4ng/mL),未查餐后C肽；尿微量白蛋白2.76m g/L(正常值0～ 19mg/L)；肝肾功能正常。入院诊断：2型糖尿病，高血压病。

2 诊疗经过

患者糖尿病10年，目前血糖控制不佳，空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白均未达标，口服药种类比较多，药物剂量也比较大，基础胰岛素用量比较大，但患者血糖控制仍不理想，考虑将基础胰岛素换成预混胰岛素以尽快使血糖达标。

入院后停用基础胰岛素及格列美脲，改用门冬胰岛素30(早餐前14IU，晚餐前16IU)，二甲双胍2000mg/d，阿卡波糖300mg/d；3d根据患者监测血糖结果逐渐调整胰岛素用量，住院7d，出院时门冬30早餐前20IU，晚餐前24IU，空腹血糖和餐后血糖达到预期目标值。

出院两个月后随访,FPG 6.7mmol/L，餐后2h血糖9.0mmol/L，HbA1c6.7%。治疗方案未作调整。

3 案例点评

“执糖尿病之牛耳者”在于个体化控糖，精细降糖，安全达标。该患者是一位老年患者，病程较长(10年)，从UKPDS、ACCORD、ADVANCE研究来看，口服药单用或联用效果不佳，联合胰岛素治疗(无论强化或普通)都是必需之举。但是这位患者在使用三种口服药(二甲双胍、格列美脲、阿卡波糖)+甘精胰岛素，且均已达较大剂量，血糖仍然没有血糖达标，我们是否需要反思原因呢？

表1 入院期间自我血糖监测及降糖治疗方案Tab 1 Self-monitoring of Blood Glucose and hypoglycemic therapy during admission

笔者认为可能存在两点原因：①餐时胰岛素分泌不足。患者空腹血糖略高，9.0mmol/L，但餐后血糖达到15m m o l/L，远超出餐后血糖升幅2～ 4mmol/ L的要求。并且，该餐后血糖是在使用三种口服药情况下，这说明患者可能存在餐时胰岛素分泌缺乏。患者病程长，胰岛功能减退是必然趋势。因此，补充餐时胰岛素是当务之急；②增加患者经济负担。该患者家庭经济负担重(父亲也是糖尿病、高血压患者)相比较患者每月格列美脲、二甲双胍、阿卡波糖加上甘精胰岛素的方案来讲，预混胰岛素治疗方案可节省约40%的治疗费用。影响患者的依从性，可能导致血糖达标失败。

“基础胰岛素+口服药”方案与“预混胰岛素”方案，孰优孰劣？目前没有定论。部分研究支持前者更优(降糖幅度大、低血糖更少)，比如SWITCH研究[1]。但是，部分研究也支持预混胰岛素更佳(如GALAPAGOS研究[2]、INITIATE研究[3])认为降糖幅度尚可、更经济划算。Rosenstock等研究发现[4]：基础胰岛素+多种口服药物无效的患者可换用预混胰岛素，或者“餐时胰岛素(3次/d)+基础胰岛素”，两套方案的疗效均非常良好。笔者认为：两套方案孰优孰劣，或者相互转换，需要考虑个体差异，包括胰岛功能、病程长短、低血糖发生率、年龄、肝肾功能、依从性等等，尤其胰岛功能，国内研究认为餐后2h C肽/空腹C肽＞3ng/mL，建议使用基础胰岛素方案，否则就选用预混胰岛素方案[5]。

总之，通过该病例，我们复习了基础胰岛素+口服药与预混胰岛素方案的比较，但在临床上还需通权达变，切不可胶柱鼓瑟。这就是临床医学的魅力所在。