胸部影像对成人麻疹合并肺感染的诊断价值

李若旭 刘春堂 刘占辉

麻疹是由麻疹病毒引起的急性传染性疾病，其传染力极强，可以通过空气飞沫传播、也可通过直接或间接接触传播；故易引起暴发流行，且易感者接触麻疹患者后90%以上可发病[1]。麻疹患者典型临床特征为麻疹黏膜斑和典型皮疹。近年来及2020年中国疾控中心最新发表的2017至2018年调查数据显示部分地区成年人(≥25岁)病例占比>60%[2,3]，可能与漏接种或免疫失效有关；其可以并发肺炎、肝损伤、肠炎、心肌损伤、中耳炎、脑膜炎等并发症。我国2015至2016年数据显示成年人麻疹合并肺炎发病率12.8%[4]。有文献多中心大样本发现，成年人麻疹病毒合并肺炎的发生率约为34%[5]。有文献报道，在爆发性麻疹人群中胸部CT发现病变高达94%[6]；这可能因胸部CT检出率明显高于胸片检出率有关。因此，本研究以麻疹患者胸部CT表现阳性为标准，计算患者胸片的灵敏度和特异度。胸部CT在成人麻疹患者合并肺炎中能否区分开病毒性肺炎还是细菌性肺炎(或者病毒性肺炎继发细菌感染)，在本研究中进行尝试，希望能够为临床治疗提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续性收集2013年12月25日至2016年5月27日在石家庄市第五医院临床确诊的成人麻疹患者86例，其中男40例，女46例；年龄19～61岁，平均年龄(33.1±7.0)岁。均符合《传染病学》第8版麻疹临床诊断标准。排除巨细胞病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、EB病毒、柯萨奇病毒、合胞病毒等感染。对成人麻疹患者胸片和胸部CT影像资料完整者，统计胸片的灵敏度、特异度和准确度。对成人麻疹患者合并出现肺部病变者，依据患者的发热病程长短、皮疹时长、咳痰颜色、中性粒细胞百分比、降钙素原及治疗方法(抗病毒+支持治疗或抗病毒+抗生素+支持治疗)等指标将其分为成人麻疹病毒组(n=11)和疑似成人麻疹病毒合并细菌感染组(n=28)。抗生素组中痰培养支原体阳性1例。本组患者均无免疫性缺陷疾病患者。

1.2 检查方法 X线检查设备：加拿大 IDC Xplorer2200 悬吊 DR X线机；摄影参数：自动KV、mAs。CT检查设备：Philips iCT128层螺旋CT扫描，扫描范围从肺尖至膈肌水平。扫描条件：电压120 kV，自动跟踪mAs，层厚1.5 mm,间隔1.0 mm。矩阵512×512；常规观察条件-750～1 500 Hu，观察肺内磨玻璃病变时窗宽窗位进行适当调整。

1.3 图像分析 CT图像由2名主治医师且工作满8年以上从事胸部诊断的放射诊断医师进行独立盲法阅片，如果意见不统一协商达成一致结果。分析患者胸部CT表现有：小结节影、磨玻璃影、斑片状实变影、小叶间质增厚、叶间胸膜增厚、条索影、马赛克灌注、胸腔积液，既有小结节影又有磨玻璃影称“小磨共存”，如小结节影、磨玻璃影、小叶间质增厚同时存在称“小磨间共存”。

2 结果

2.1 成人麻疹胸部CT表现 X线胸片和胸部CT检查资料均完整的成人麻疹患者共44例，麻疹患者X线胸片出现异常表现(即麻疹病毒肺炎和疑似麻疹病毒肺炎合并细菌感染)总的灵敏度为39.4%，特异度为7.72%。见表1。

表1 成人麻疹胸部CT表现 n=44

2.2 成人麻疹肺感染CT表现 共观察39例胸部CT征象、体温及中性粒细胞百分比升高发生例数的频次：小结节影39例次，磨玻璃影24例次，小叶间质增厚21例次，斑片影17例次，条索影6例次，叶间胸膜增厚9例次，马赛克灌注2例次，胸腔积液1例次；另体温>39°者34例次，中性粒细胞百分比升高26例次，白细胞总数升高2例次。

2.3 成人麻疹病毒肺炎组和疑似成人麻疹病毒合并细菌感染组肺部病变CT表现 小结节影、磨玻璃影、小叶间质增厚、斑片影、条索影、叶间胸膜增厚、小结节磨玻璃共存(小磨并存)及小结节磨玻璃小叶间质增厚共存(小磨间并存)双侧取值时2组间差异无统计学意义(P>0.05)。单侧取值时“小磨并存”在2组患者中差异有统计学意义(P=0.049)。见表2。

表2 肺部病变CT表现 例

2.4 疑似成人麻疹病毒合并细菌感染组CT的表现特点 见图1～4。

2.5 成人麻疹病毒肺炎组CT的表现特点 见图5～8。

3 讨论

目前认为人类为麻疹病毒的唯一宿主，其易感人群为无免疫史、经常外出史暴露、病例接触、经济收入低和医院暴露史，麻疹发病与性别无显著关联性[7]。既往认为成年女性患麻疹相对更常见，推测可能由于女性照顾孩子的时间和接触时间更长有关；另外孕妇状态下，免疫力相对较低有关[7]。麻疹具有传染力强、传播速度快、波及范围广、易反复流行、发病率高等特点，严重危害人类健康。虽然近年全国麻疹发病率下降，但因其传染力强、易反复，仍需要高度重视。成人麻疹合并肺部感染是其常见并发症之一，并影响疾病的发展方向。王小群等[8]提出了胸片区别成人麻疹肺炎(麻疹病毒性肺炎)及麻疹合并肺炎(麻疹病毒肺炎合并细菌二重感染)的X线鉴别诊断。本研究以胸部CT为标准也证实了胸片的灵敏度和准确度。本研究通过临床诊断麻疹病毒性肺炎及疑似成人麻疹病毒性肺炎合并细菌感染者为基础，双盲对患者的胸部CT表现进行分析，明确2组影像学特点有无差异性。本研究以临床综合情况判定疑似成人麻疹病毒肺炎合并细菌感染的原因：不典型麻疹患者症状及体征较轻时，类似普通上呼吸道感染，常不会进医院检查，当患者出现了典型症状或当地医院治疗不见好转时，才会转入上级或市级传染病医院治疗；患者入院前经过抗病毒、抗生素治疗后，使血培养本身阳性率就低情况下很难再得出阳性结果。倘若一定要找到病原菌证据，再采取措施治疗，可能使患者病情加重，甚至会增加患者病死率。本组39例患者肺部病变对比分析中，患者入院前均曾在当地医院或诊所经过抗生素及抗病毒治疗。本研究对成人麻疹病毒肺炎进行了麻疹病毒肺炎组和疑似成人麻疹病毒合并细菌感染组分组，对比分析2组患者的CT影像特点。

3.1 X线胸片在成人麻疹肺炎中的诊断价值 X线胸片检查具有低价格、低辐射等特点仍为首选。有研究报道，成人麻疹病毒肺炎胸片表现为：双肺纹理增多、增粗、边界模糊，呈网格样改变，以下肺野、中内带明显，也可以表现沿双侧肺纹理走行分布的小结节状模糊阴影，或小斑片状模糊阴影；成人麻疹病毒肺炎合并细菌感染胸片表现为：肺内出现大片状实变影，多发片状影，或沿双下肺纹理走行的片状模糊影[9]。本组病例患者胸片表现形式有：双肺纹理增多；肺内单发、多发散在小结节影；肺内单发、多发散在片状影、边界模糊；并没有发现如既往报道成人麻疹肺炎中的网格影[9]。关于成人麻疹患者出现肺炎发病率报道差异较大。有报道X线胸片诊断成人麻疹合并肺炎发病率约为48%[9]；也有报道X线胸片诊断发病率不足10%[10]。本研究依据麻疹患者胸部CT表现阳性病例为参照，得出本组患者X线胸片对成人麻疹肺内病变的灵敏度为39.4%。成人麻疹X线胸片灵敏度、准确度低的原因：(1)X线胸片为重叠影像，对肺内小的病变及磨玻璃样病变不易发现。(2)成人麻疹X线胸片检查时间常位于CT检查时间之前，也可能肺内病变还没有显现。解决办法：X线胸片阴性时，临床怀疑成人麻疹肺部感染者，可以采用胸部低剂量方法检查或复查(最好在申请单上标注以提示扫描技师)，这样在不影响疾病诊断的情况下可降低患者受辐射剂量[11]。以上也是本研究没有对成人麻疹病毒组和疑似成人麻疹病毒合并细菌感染组进行胸片分组研究的原因。

3.2 胸部CT在成人麻疹肺炎病毒组和疑似成人麻疹病毒肺炎合并细菌感染组诊断中的意义 胸片对成人麻疹肺部疾病的评价有一定局限性，相对全面的及初期给出准确的评价还需借助CT薄层观察。成人麻疹合并肺感染CT影像特征虽无绝对的特异性，但仍有一定的特点[12]：主要表现为多发小实性结节影、边缘模糊，随机分布为主；多发斑片样磨玻璃影，以肺野外带胸膜下区多见，病变发生进展可以发生实变；肺内小叶间质局限性增厚，可以表现中轴间质-支气管血管束增粗、毛糙，也可以表现外周间质小叶间隔或和叶间胸膜局限性略增厚。在肺内小结节影、斑片样磨玻璃影及小叶间质增厚三者表现中，两者及以上影像表现共同出现约86%。这与以往的成人麻疹肺炎CT表现有类似的特点，但主要不同的是：本研究提出了肺内多发小结节影的分布特征与既往不同(既往观点成人麻疹肺炎CT表现认为是小叶中心结节影；而本研究发现肺内小结节影表现形式提示为随机分布特点)。

本文是在以上的研究[12]基础上，进一步根据成人麻疹患者最终的临床综合诊治结果分为成人麻疹病毒肺炎组和疑似麻疹病毒肺炎合并细菌感染组，分别对2组胸部CT表现特点多发小结节影、多发斑片样磨玻璃影、小叶间质增厚、斑片样实变影、条索影、叶间胸膜、“小结节影和磨玻璃影二者并存”及“小结节影磨玻璃影小叶间质增厚三者并存”在2组中的发生频率进行统计观察有无统计学差异，发现2组成人麻疹患者肺内病变表现形式特点无统计学差异。然而，根据临床实际情况(即疑似成人麻疹病毒肺炎合并细菌感染组的影像学表现一定比单纯麻疹病毒肺炎组表现较重)在统计方法上选择单侧检验，发现疑似麻疹病毒肺炎合并细菌感染组中小结节磨玻璃影共存患者的频率高于麻疹病毒肺炎组，2组统计学有差异(P<0.05)。“小结节磨玻璃小叶间质增厚并存”在2组患者中虽无统计学差异，但疑似麻疹病毒肺炎合并细菌感染组中发生的例数仍是偏高的；成人麻疹患者肺部病变表现形式越多，其数量相对越多，病情也相对较重，其无统计学意义，可能与本组样本量偏少有关。成人麻疹肺内出现斑片实变影，在肺内少量散发的时候，多数位于胸膜下区或肺的外带，当弥漫分布在某个或多个肺叶时，部分可沿支气管血管分布；该特征在2组统计结果中无统计学差异。有文献报道，多血管炎合并肺细菌感染时，斑片实变影不仅出现在肺外带还常累及肺内带(自肺门至肋胸膜下中内1/3范围称肺内带)，当出现在肺内带时提示细菌性感染[13]。对于成人麻疹患者肺内病变出现多发或弥漫斑片影时，预示可能合并细菌感染的可以。根据本组患者肺内CT表现斑片样实变影复查发现，推测肺内斑片影可能由斑片状磨玻璃影进一步发展演变而成。值得注意的是常规胸部薄层CT肺窗图像中可能会遗漏一些小的磨玻璃病变，当常规肺窗未发现病变时可适当调整窗宽窗位(-900～700 Hu)，更有利于对小磨玻璃病变的显示；目前更提倡“活”的窗宽窗位技术。值得注意的是，本组中部分麻疹患者因腹泻，其胸部CT表现肺内3～5个散在小结节影、单发条索影或少量磨玻璃影(单从胸部CT诊断符合病毒性肺炎特点)，由于有高热、实验室炎性指标升高、也使用了抗生素治疗，纳入到了疑似麻疹病毒肺炎合并细菌感染组，可能对本研究造成一定的偏倚。对于有典型细菌性肺感染的CT表现和(或)实验室指标(如三角形/楔形实变影1例和白细胞总数升高2例)并无肺外器官症状的患者，因能够明确麻疹病毒肺炎合并细菌感染的患者并末纳入到本研究。本组外另有3例临床诊断重症麻疹患者，其胸部CT主要表现两种形式：(1)一侧肺叶实变、其内支气管空气征部分消失、叶间裂下移(提示肺叶体积略缩小)，同侧少量胸腔积液或多个肺叶出现大片状实变影。(2)双肺各叶弥漫大片状磨玻璃影、呈现融合趋势，因其CT表现及临床特点明确支持为多重感染特点，故没有纳入本研组统计中。

综上所述，成人麻疹患者胸部CT表现多个肺叶弥漫小结节和磨玻璃影时(提示血行播散)，其肝功能常常伴发异常；尽管这部分患者胸部CT未见节段性或肺叶性实变影或(和)血培养阴性时，希望引起临床医生注意、防止病情进一步发展。