竖脊肌阻滞麻醉联合中长链丙泊酚全身麻醉下行脊柱侧弯矫形术1例

高成福

脊柱矫形手术一般情况下需要利用气管插管全身麻醉，但部分病例需要术中唤醒，以满足监测脊髓功能的需求。但是停用全麻药患者有可能因疼痛出现燥动或其他难以预料的情况[1,2]。王殊秀等[3]研究表明术中唤醒虽是降低术中脊髓受压及牵拉负面影响的重要措施，但会引起血流动力学紊乱、心脏不良事件等诸多高风险事件，给患者及手术医生带来安全隐患。因脊柱侧弯矫形术对麻醉要求相对较高，如何提高脊柱矫形手术安全性是当前麻醉学科重点关注的课题。Mauricio等[4]在临床研究中针对新鲜尸体进行麻醉药物试验，结果表明局麻药作用于竖脊肌时可渗透至脊神经周围，具有良好的麻醉疗效。但是目前临床关于气管插管全身麻醉联合竖脊肌阻滞麻醉应用于脊柱侧弯矫形术的研究报道笔者所见较少。基于此，本文针对1例气管插管全身麻醉+竖脊肌阻滞麻醉下行脊柱侧弯矫形术的麻醉体会进行总结，报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 患者，女，15岁，诉1年前无明显诱因发现脊柱向右侧凸，无疼痛，无身体热汗出、牵涉腹痛及尿频急痛等症，当时未予诊治。后畸形逐渐加重，为求系统诊治，遂以“青少年特发性脊柱侧弯”收住入院。入院症见：脊柱胸段向右侧凸，双肩不等高。自发病以来，精神可，纳可，睡眠差，大小便调，无头昏痛、心悸胸闷、眼花耳鸣、口干苦、头身困重、畏寒肢冷等。近期体重无明显改变。 既往无特殊病史。 14岁月经来潮，经期4～5 d，周期28～30 d，无痛经史。否认家族中有类似疾病，否认家族遗传病及传染病史。见图1。

1.2 专科检查 双肩不等高，右肩高于左肩，弯腰时见剃刀征，颈椎未见畸形，脊柱胸段向右侧凸，棘旁压痛不明显，双侧直腿抬高试验、直腿抬高加强试验(-)，仰卧挺腹试验(-)，双侧“4”字试验、屈膝屈髋试验(-)，骨盆挤压、分离试验(-)。四肢关节无缺损等畸形，四肢关节活动可，四肢肌力及肌张力正常，双下肢无水肿，双侧痛温觉对称，生理反射存在，病理反射未引出。

图1 脊柱向右侧凸

1.3 辅助检查 以T7椎体为中心脊柱胸段向右侧弯曲，以T12椎体为中心向左侧弯曲改变，脊柱胸腰段呈“S”形改变，椎体形态、大小未见明显异常，各椎间孔变窄，腰椎过屈功能稍受限，以上所述表现考虑青少年特发性脊柱侧弯。见图2。

1.4 麻醉方法 于2019年1月27日气管插管全身麻醉+竖脊肌阻滞麻醉下行脊柱侧弯矫形术。9∶30入手术室，监测生命体征：BP 110/70 mm Hg，HR 86次/min，SPO2100%。开通静脉，患者取右侧卧位，在超声引导下行胸段(T6)竖脊肌阻滞。神经阻滞穿刺针成像后获取生理解剖结构细节，并于竖脊肌与横突之间注射麻醉药物，在超声观察下完成筋膜间隙内的药物注射。单侧注射量为0.5%罗哌卡因25 ml。10∶20常规诱导下行气管插管全身麻醉。全麻诱导依次静脉注射咪唑安定0.05～1 mg/kg、中长链丙泊酚1 mg/kg、芬太尼1 μg/kg。麻醉维持采用连续泵注丙泊酚4～6 mg·kg-1·min-1和间断静脉注入芬太尼2 μg/kg或阿曲库胺0.25～0.5 mg/kg吸入异氟醚0.6%～2%或七氟醚1%～4%。术中唤醒前30 min停用肌松药和异氟醚，15 min停用所有麻醉药，唤醒成功后继续使用上述麻醉维持药。见图2。

图2 胎肾柱DR片

2 结果

2.1 麻醉效果 手术过程中患者生命体征平稳，术中分别在14∶25及16∶35作术中唤醒，唤醒过程中患者生命体征平稳，无燥动、无疼痛等，对医生的指令动作非常配合，且术中应激反应指标血糖变化较为平缓。麻醉前4.82 mmol/L，竖背肌麻醉时5.44 mmol/L，全身麻醉时5.32 mmol/L，术中唤醒时5.98 mmol/L，唤醒后10 min 5.27 mmol/L，术毕时为5.21 mmol/L。

2.2 麻醉过程中的心率及血流动力学指标舒张压比较 统计麻醉前5 min T0、气管插管后1 min前T1、切皮1 min后T2、手术探查T3以及手术结束时T4患者的不同时间点心率及血压变化，发现麻醉前T0至手术结束时T4的心率及舒张压无明显异常波动，均较为平缓，且麻醉前T0与T4时 的数据差异不明显，提示气管插管全身麻醉+竖脊肌阻滞麻醉有利于患者术后唤醒。见表1。

表1 不同时间点心率及舒张压变化情况

3 讨论

脊柱侧弯手术较为复杂，其对术前访视质量、麻醉技术均有着严格的要求，术前通过统计患者呼吸、心血管及神经系统的相关参数以评估风险,此外脊柱侧弯矫形术的安全持续进行与麻醉方式的正确选择密不可分，麻醉难点主要在于术中唤醒试验的实施，在唤醒期间若麻醉过浅会引起血流动力学紊乱，增加术中应激反应，因此麻醉方式及麻醉药物的选择需要探索。

鉴于常规气管插管下全身麻醉无法有效满足脊柱侧弯矫形术的需求，本次研究病例采用了竖脊肌阻滞麻醉作为辅助措施，这是因为竖脊肌阻滞麻醉可通过作用于竖脊肌平面发挥椎旁、神经孔麻醉扩散的效果，其镇痛平面广泛的优势对增强脊柱矫形手术中的镇痛效果有重要作用。Finneran等[5]研究表明神经背侧及腹侧支行走均在竖脊肌阻滞麻醉覆盖范围内，对于提高脊柱手术镇痛效果有重要意义。近年来竖脊肌平面阻滞麻醉在临床应用中越加广泛，其最早应用于胸部神经性疼痛，在多中心、前瞻性的临床研究探索下已经证实其可应用于脊柱、妇科及各种腔镜手术。Hironobu等[6]在研究中对1例患者行T8肿瘤切除术，在T5水平行双侧竖脊肌阻滞及注入0.375%左布比卡因20 ml，监测结果表明阻滞平面达到T3～T10，证实竖脊肌阻滞可满足此节段的脊椎手术进行竖脊肌平面阻滞。此外Yamak等[7]研究表明竖脊肌平面阻滞可满足不同节段的脊椎手术麻醉要求，可达到预期麻醉效果。竖脊肌平面阻滞作为新型阻滞技术，在超声辅助下可动态观察穿刺针的走向，对预测及观察局麻药的扩散有重要作用，将局麻药注入竖脊肌平面可提高阻滞成功率，并且其穿刺点与脊髓有一定距离，可降低脊髓损伤风险，镇痛安全性较佳，不会对循环及呼吸功能造成负面影响[8,9]。Restrepo-Garces等[10]研究中表明竖脊肌平面阻滞安全性较佳，在脊柱侧弯矫形术中应用有着较高的实践价值，可通过加强镇痛效果降低术中麻醉唤醒试验的生理应激反应。本研究病例术中血糖指标监测结果显示，患者术中血糖较为平稳，未出现明显波动，仅术中唤醒时血糖指标略微升高，提示未出现明显生理应激反应，证实竖脊肌阻滞麻醉联合气管插管下全身麻醉可提高患者手术舒适度及安全性。目前不仅有国外关于竖脊肌阻滞麻醉应用于脊柱手术的个案报道，国内学者刘天柱等[11]在研究中针对择期行后入路脊椎手术的患者行超声引导下竖脊肌平面阻滞，研究结果证实了竖脊肌阻滞麻醉联合全身麻醉可降低手术麻醉药物应用剂量，对提升手术安全性有着重要意义。丙泊酚是临床常用的全身麻醉诱导和维持药物，是脊柱侧弯矫形术中维持镇痛的重要短效静脉麻醉药剂[12]。而本研究采用的中长链丙泊酚不仅保留了原有的起效速度快及安全性高的优势，还增加了丙泊酚的脂溶度，此作用机制有利于降低水相游离丙泊酚，对降低注射痛有着重要意义[13]。季晓燕等[14]临床研究表明中长链丙泊酚应用于全身麻醉不仅可有效发挥维持镇痛的效果，还可降低对血流动力学的影响。本研究中长链丙泊酚的应用对术中唤醒的影响有待大样本、前瞻性研究进一步探讨。此外本研究结果表明麻醉前T0至手术结束时T4的心率及舒张压无明显异常波动，均较为平缓，提示气管插管全身麻醉+竖脊肌阻滞麻醉有着较高的安全性。这是因为竖脊肌平面阻滞通过对预测及观察局麻药的扩散降低了麻醉药物剂量过大对血流动力学的负面影响，同时中长链丙泊酚降低水相游离丙泊酚有助于缓解应激反应过强对血流动力学的影响，综合作用下使得患者术中血流动力学较为稳定；此外麻醉前T0与T4时的差异不明显，提示气管插管全身麻醉+竖脊肌阻滞麻醉有利于患者术后唤醒有待后续大样本数据探讨。

综上所述，气管插管全身麻醉+竖脊肌阻滞麻醉下行脊柱侧弯矫形术可降低全身麻醉药的用量，并且术中唤醒时患者无燥动、无疼痛，有利于提高患者的舒适度，值得临床重点关注。