老年急性结石性胆囊炎发病>72 h行腹腔镜手术治疗的可行性及安全性研究

蒋 勇，姜世平

(1.四川省雅安市名山区人民医院外科，四川 雅安 625100；2.四川省雅安市人民医院普外科，四川 雅安 625000)

手术是治疗急性结石性胆囊炎(ACC)的有效方法。腹腔镜胆囊切除术(LC)具有操作便捷、微创和恢复迅速等优点[1]。由于老年人身体机能随年龄衰退，且患者可能合并多种慢性病，因此对老年ACC患者而言，选择何种术式，以缩短手术时间、缓解痛苦、改善预后是十分重要的[2]。既往多认为ACC发病超过72 h为行LC的禁忌证，但近年来随着腹腔镜技术成熟和腔镜器械发展，有研究发现ACC发病72 h后仍可选择性进行腹腔镜手术[3]。对于老年ACC患者而言，LC治疗风险较年轻患者大，故老年ACC患者行LC手术时限仍有待进一步研究。本研究探讨老年ACC发病>72 h行腹腔镜手术治疗的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析四川省雅安市名山区人民医院收治的106例行LC的老年ACC患者106例的临床资料，纳入标准：影像学检查提示胆囊内结石、确诊ACC[4]；年龄≥65岁；临床资料完整。排除标准：合并恶性肿瘤者；既往上腹部手术史；合并其他急性炎症者。根据发病时间分为>72 h组(n=48)和≤72 h组(n=58)。>72 h组：男女分别为12、36例，年龄65～87岁[(72.77±11.56)岁]，多发结石者30例，胆囊炎分型：单纯性43例、化脓性4例、坏疽性1例，高血压病35例、糖尿病15例、冠心病9例。≤72 h组：男女分别为18、40例，年龄65～85岁[(72.44±10.49)岁]，多发结石者35例，胆囊炎分型：单纯性52例、化脓性6例，高血压病38例、糖尿病19例、冠心病11例。两组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者或家属均于术前签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 手术方法>72 h组均于发病72 h后行LC，≤72 h组于发病72 h内行LC。LC：常规术前准备，行全麻、气管插管呼吸支持，于脐周做一10 mm切口穿刺建立气腹(10～14 mmHg维持)，脐部置入10 mm Trocar及镜头，于剑突下做10 mm切口并置入腔镜器械，并于右肋弓下与锁骨中线交界、腋前线交界下方分别作两5 mm切口置入器械；分离解剖胆囊三角区，确认胆囊管、肝总管和胆总管结构，夹闭后离断胆囊管、胆囊动脉，顺行或逆行剥离胆囊，腹腔内将胆囊装入取物袋取出。

1.3 观察指标比较两组手术情况：手术时间、术中出血量、中转开腹率；术后恢复进程：术后首次排气时间、术后住院时间、总住院时间)，评估患者术后第1、3、5 d疼痛视觉模拟评分(VAS)；术后并发症发生率。采用VAS[5]评价两组患者术后疼痛，得分0～10分，0分无痛，10分表示疼痛非常剧烈，无法忍受。

1.4 统计学方法应用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理。连续计量资料以均数±标准差表示，比较行t检验。多时间点比较行重复测量方差分析。计数资料以[n(%)]表示，行χ2检验。检验效能α=0.05。

2 结果

2.1 两组手术及术后恢复情况比较>72 h组中转开腹者2例(4.17%)，≤72 h组无中转开腹，两组中转开腹率和术后住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。>72 h组手术时间、首次排气时间、总住院时间均长于≤72 h组，术中出血量大于≤72 h组(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术及术后恢复情况比较

2.2 两组术后疼痛评分比较术后第1、3、5 d两组患者VAS评分均呈下降趋势(P<0.05)，两组间各时间点疼痛评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 两组并发症发生情况比较两组切口感染、肺部感染、胆汁瘘、低蛋白血症及总并发症发生情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 两组术后疼痛评分比较 (分)

表3 两组并发症发生情况比较 [n(%)]

3 讨论

既往多认为发病>72 h是ACC患者行LC手术的禁忌证，但近年来急性胆囊炎发病>72 h行LC治疗的报道不断增多，有学者发现，发病>72 h行LC急诊手术未提高手术并发症发生率[6]。但老年患者多合并各种基础疾病、耐受性较差，对于此部分患者发病>72 h后能否接受LC手术目前尚无定论。魏文平等[7]的研究显示，行LC手术老年ACC患者除总住院时间较长外，发病>72 h患者其他指标均与<72 h患者无差异。另一研究则显示，发病>72 h手术者在并发症方面与≤72 h手术者相近，但围术期相关指标水平均更高[8]。因此ACC患者发病72 h后行LC的安全性仍有待商榷，本研究就此展开综合分析。

本研究结果显示，>72 h、≤72 h手术时患者中转开腹率差异不大，这说明对发病时间>72 h的ACC患者行LC是可行的。有研究显示，ACC手术发病48 h后中转开腹风险提高1.022倍[9]，与本研究结果不同。但该研究中手术时机OR值较低，是一个弱影响因素，且中转开腹还受胆囊壁厚度、患者基础情况较多因素影响。但本研究中>72 h组较≤72 h组手术时间长、术中出血量大，这提示ACC发病超过72 h行LC手术难度增大、术中风险升高。推测其原因是，发病时间72 h以上时胆囊周围粘连更紧密，术中处理解剖胆囊三角区时难度更高，分离胆囊显露不佳，且出血风险更高，影响施术者视野和操作，致使手术时间延长[10]。因此，对发病≥72 hACC老年患者行LC时应保持高度谨慎，选取腹腔镜手术丰富的医师实施手术。许俊峰等[11]指出，ACC发病≥72 h时，术中可先胆囊穿刺进行部分减压，避免胆囊张力过大无法抓持，也有利于暴露术野。

本研究数据显示，>72 h组术后首次排气时间、总住院时间均更长，总住院时间更长会增加患者治疗花费。但两组术后住院时间相近，这说明发病72 h后行LC对ACC患者术后恢复影响不显著。两组术后VAS得分均呈下降趋势，这说明不同时间实施手术均有利于减轻ACC疼痛。随访6个月，两组患者各并发症发生率也相近，即老年ACC患者发病72 h后行LC也不增加患者术后并发症风险。回溯具体数据可发现，发病>72 h手术患者中，胆汁瘘发生率略高。因此，在延期手术患者中应注意保持良好的手术视野，必要时可将肝牵向右侧，操作中避免损伤肝外胆管、妥善缝扎胆囊管残端。另外，本研究中两组术后低蛋白血症发生率均相对高，应及时予以纠正，以促进患者术后恢复。

综上所述，老年ACC患者发病>72 h也可行LC治疗，但围术期状况相对差、术后恢复进程长。