重复经颅磁刺激联合视觉扫描训练对脑卒中后单侧空间忽略的临床疗效研究

李 静，徐 丽，黄 林，余 茜，李 磊

(1.四川省医学科学院·四川省人民医院康复医学科，四川 成都 610072；2.四川大学华西医院康复医学中心，四川 成都 610000)

脑卒中作为全球第二致死性疾病，也是成人的主要致残性疾病，卒中后患者常遗留多种功能障碍，如运动功能障碍、认知知觉功能障碍、言语功能障碍[1～3]。单侧空间忽略(unilateral space neglect，USN)作为脑卒中后常见认知知觉功能障碍之一，主要表现为忽略患侧存在的人和物，或忽略患侧肢体运动和感觉，其急性期的发生率为20%～82%，且多发于右侧大脑额颞叶损伤患者[4，5]，虽大多数患者发病后有缓慢自愈可能，但约1/3患者一年后仍遗留严重单侧空间忽略症状[6]。USN的存在严重影响脑卒中患者后期运动功能和日常生活能力的恢复，给患者及其家庭带来严重的经济负担及精神压力[7]。视觉扫描训练(visual scan training，VST)对单侧空间忽略的疗效评价具有I级证据支持[8]，重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是近年来安全可靠的治疗方法，对改善脑卒中后单侧空间忽略具有显著疗效，在临床研究中取得了一定的成果[9，10]。本研究在现有研究基本上将两种不同治疗方式联合起来，重点观察联合训练的疗效是否优于单一治疗方法，以期帮助患者找寻更优治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017 年6 月至2018 年6 月在四川省人民医院康复科就诊脑卒中患者55例，纳入标准：①经头颅CT 或MRI 证实为脑卒中；②病程在3个月以内；③经行为忽略量表(behavioral inattention test，BIT)测定分值<129 分证实存在单侧空间忽略；④病情稳定；⑤能配合检查和治疗；⑥年龄18～80 岁。排除标准：①病情不稳定，出现新的卒中；②意识不清，有颅内高压表现等；③合并偏盲，有癫痫病史；④有严重的心脏疾病不能配合治疗；⑤严重失语症不能正确理解治疗指令；⑥孕妇；⑦对磁刺激治疗不能耐受；⑧体内有金属植入。本研究经过我院伦理委员会审核并通过，所有患者及家属了解均知情同意。年龄(65.36±10.68)岁，男37例(67.3%)，脑卒中类型以脑梗死37例(67.6%)，采用随机数字法分为A组18例、B组19例及试验组18例，三组一般资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 治疗方法三组患者均接受常规药物治疗和康复训练，药物治疗包括营养神经药物、脑卒中二级预防药物和改善肢体代谢药物；康复训练包括作业治疗、低频电刺激、良肢位摆放、关节被动运动、PNF技术、Bobath技术和运动再学习等，每次30 min，每天1次，每周5次，共坚持2周。A组在常规康复治疗的基础上接受rTMS治疗(磁刺激采用依瑞得公司生产的磁刺激器，型号YRDCCY-1)，治疗时患者取卧位，“8”字形线圈靠近头皮切线放置，刺激参数：刺激部位为健侧大脑半球后顶叶皮层，即脑电图(EEG)10/20定位系统的P5点，头戴EEG定位帽，确定好准确位置后用笔在患者头部做好定位标记，保证后续治疗位置准确。刺激频率采用1 Hz，刺激强度为静息运动阈值的90%，每次循环90个序列，每个序列由10次脉冲组成，序列间间隙5 s，每次治疗累计900脉冲，每天1次，每周 5 次，疗程为 2 周[6，9]，治疗过程中由专业治疗师全程陪同，密切关注患者的反应。B组在接受常规康复治疗基础上接受VST，该训练包括视运动追踪和扫描性阅读训练；视运动追踪即视运动刺激训练通过计算机认知训练系统中的视运动能力训练实施，患者通过手指触摸以及眼睛跟随移动物体进行左右和上下运动完成；扫描性阅读训练通过给予患者一系列卡片，并在卡片两端用红色笔进行标注，让患者把上面内容从左到右大声阅读出来，提示患者每次阅读需看到红色标记处，每次 30 min，每天1次，每周5 次，疗程为 2 周。试验组在常规药物和康复训练基础上同时接受rTMS和VST治疗。

1.3 疗效评价两组患者均在治疗前1天和治疗结束后1天接受专业且经过严格培训的治疗师进行详细评估，该治疗师不知道患者的分组情况.评估内容如下：①单侧空间忽略严重程度的评估。选择行为忽略量表(behavioral inattention test，BIT)的一般检查部分即BIT-C，包括线条删除、文字删除、星形删除、人物与图形临摹、直线二等分、自由画，分值范围0～146 分，低于 129 分为异常，得分越低，单侧空间忽略越严重；②简易精神状态量表(mini-mental status examination，MMSE)进行认知功能评定，该评估量表分 6 大类，包括定向能力、记忆力、注意力、计算力、语言表达能力，得分范围0～30 分，得分越高认知功能越好；③使用上肢Fugel-Meyer(FMA-UL)进行上肢运动功能评定。FMA-UL一共有33项，每项最高得分2分，最低0分，总分范围0～66分，得分越高，运动功能越好；④日常生活能力(ADL)评定。选择改良巴氏指数指数(modified barthel index，MBI)，该量表包括十个项目，每个项目分为5个等级，最高得分100分，最低得分0分，得分越高，日常生活能力独立性越好。

1.4 统计学方法采用SPSS 17.0对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组内治疗前后比较采用配对样本t检验，三组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD法；当方差齐性不满足要求时使用秩和检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者治疗前后运动功能比较治疗后，三组患者FMA-UL得分均较治疗前明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)。FMA-UL使用秩和检验，结果显示A组和试验组分别与B组差异有统计学意义(P<0.05)，A组与试验组间差异无统计学意义(P=0.991)。见表2。

表2 两组患者治疗前后FMA-UL评分比较 (分)

2.2 三组患者治疗后认知功能、ADL评分及BIT-C比较治疗后，三组患者认知功能、ADL及BIT-C得分均较治疗前有明显提高(P<0.01)。治疗后认知功能组间比较，试验组>B组>A组，差异有统计学意义(P<0.01)；ADL和BIT-C得分组间比较，试验组>A组>B组，差异均有统计学意义，(P<0.01)。见表3。

表3 两疗治疗前后认知功能、ADL、BIT-C评分比较 (分)

3 讨论

VST通过不断给予患侧视觉刺激以引导视觉向忽略侧重新定位[11，12]，属于一种行为学代偿机制，训练时需要循序渐进引导，获得患者主动参与，治疗包括视追踪和扫描性阅读训练，有助于提高患者对患侧的注意和视知觉，改善患者视觉功能和运动能力[13，14]。Andoret van曾指出VST不仅对单侧空间忽略患者的视觉功能具有明显疗效，也能帮助提高患者的日常生活活动能力[15]，VST对单侧空间忽略的临床疗效已得到多数学者支持[8]。本研究指出B组经过系统VTS训练后患者BICT-C、MMSE、ADL、FMA-UL评分较治疗前均显著改善，差异具有显著统计学差异，尤其是认知功能改善优于A组，提示我们VST针对脑卒中后单侧空间忽略合并认知功能障碍治疗价值佳。

rTMS作为一种非侵入性刺激，通过感应线圈将电流转变为高强度的磁场作用于大脑组织，有助于改善大脑半球兴奋性的不平衡，低频rTMS通过降低健侧大脑半球兴奋性，缓解其对患侧大脑的抑制而提高患侧大脑的兴奋性，有助于大脑建立新的平衡，以改善左右大脑的功能[16，17]。本研究结果提示A组经过系统rTMS治疗后患者的BIT-C、MMSE、ADL和FMA-UL评分较治疗前均显著改善，差异具有统计学差异，与多数学者研究结论一致[6]。本研究结果亦提示A组在BIT-C、ADL和FMA-UL方面改善均优于B组，与VST比较，rTMS在改善脑卒中后单侧空间忽略症状和运动功能方面疗效更佳。张仁刚等研究rTMS联合感知提醒对脑卒中后单侧忽略的影响指出联合训练效果优于单一治疗[6]，王艳雪等研究rTMS联合肌电生物反馈疗法对脑卒中后足下垂的临床意义也得出相同结论[18]，提示rTMS联合其他治疗方法其效果可能优于单一治疗方式[19]，本研究首次提出rTMS联合VST对脑卒中后单侧空间忽略进行训练，以探索更优的USN治疗方案。

研究结果显示，三组患者治疗后MMSE、ADL和BIT-C结果均显示试验组疗效优于A组和B组，提示我们联合训练能在短期内更有效改善单侧空间忽略患者的认知功能、日常生活能力和单侧空间忽略症状，值得临床将联合训练应用于USN。本研究亦显示B组在运动功能和日常生活能力方面改善均弱于其他组，出现该差异原因可能是本研究训练时间相对不足，Fanthome等指出持续一月的VST，患者的日常生活能力才会得到显著改善[20]，而本研究持续时间仅2周。本次研究还发现联合训练与单纯使用rTMS在运动功能方面改善不具有统计学差异，提示行为学上功能的改善，并不能在短时间内转化为运动能力的提升，与其他学者观点相同[6]。此外多项研究均指出运动功能改善可能更需要依靠强制性运动疗法、运动想象疗法等治疗方法，对于合并单侧空间忽略患者运动功能的改善也需要运用更多综合治疗手段[21，22]。

综上所述，虽然rTMS和VST治疗均能有效改善脑卒中后单侧空间忽略相关症状，但是rTMS联合VST在改善患者单侧空间忽略症状、日常生活能力和认知功能方面效果显著，值得早期联合应用以改善患者USN情况。本研究尚存在不足之处，研究对象的选择主要集中于康复科，属于卒中后亚急性期患者，该阶段患者处于快速恢复期，其单侧空间忽略症状具有部分自动恢复可能，其结果可能造成疗效夸大；且该结果仅能反应亚急性期患者的疗效，对于急性期和恢复后期患者的疗效有待进一步探讨。而研究数据收集主要集中在治疗前和治疗后，结果仅反应短期内治疗效果，对于远期疗效尚不确定，有待后期进一步研究探索。