浓缩生长因子联合引导组织再生术在牙周骨缺损中的应用研究

徐惠霞，张国权，何 飞，袁 理，朱丽红，吴 勇

(深圳市人民医院，暨南大学第二临床医学院，南方科技大学第一附属医院口腔医学中心，广东 深圳 518020)

牙周组织再生是指新附着愈合，牙周组织重建，形成新的牙槽骨和牙骨质，其间有新的牙周膜韧带将其连接。引导组织再生术(guided tissue regeneration，GTR)通过阻止结缔组织和根面接触，阻止牙龈上皮根向移位，使牙周膜细胞优先占领根面，从而在暴露于牙周袋内的根面上生成新的牙骨质，形成新附着愈合[1，2]。研究显示，GTR能获得牙周组织的再生；GTR与其他再生治疗方法如植骨术、根面处理等的联合应用，能提高再生治疗的效果[3，4]。浓缩生长因子(concentrated growth factors，CGF)，是由自体静脉血分离离心制备而成的血小板浓缩制品。研究表明，CGF制备过程中激活血小板，释放出多种生长因子，能促进细胞增殖、基质合成和血管生成，而纤维网状支架又能支持生长因子所诱导生成的新生组织[5，6]。CGF被广泛应用于种植骨缺损修复、上颌窦提升、位点保存、根尖及牙周手术等方面[7，8]。本研究旨在利用CGF的组织修复和再生诱导功能，联合GTR手术原理，研究两者联合应用较之GTR和CGF单独应用在牙周病垂直骨缺损病例中的治疗效果。

1 对象与方法

1.1 一般资料在我院2014年9月至2018年9月57例重度慢性牙周炎患者病例中选取存在重度牙周垂直骨缺损需进行牙周再生手术的患牙69颗，其中男22例，女35例，年龄19～55岁[(32.9±1.28)岁]。纳入标准：①经过系统性牙周基础治疗，仍存在单个或多个牙位的垂直骨缺损，需进行牙周组织再生术；②菌斑控制良好，菌斑指数控制在20%以下；③手术牙位局部探诊深度(probing depth，PD)>5mm，根尖片显示存在垂直型骨缺损；④患牙无颈部龋损、无颈部充填体及修复体。排除标准：①血液系统疾病史，长期用药史；②吸烟史，每日10根以上；③合并其他口腔疾病、凝血功能异常、恶性肿瘤、自身免疫性疾病及多脏器功能障碍患者；④存在精神疾患或意识不清无法配合治疗者。按直接抽选法随机分成第1组19例共23颗牙、第2组18例共23颗牙及第3组20例共23颗牙。其中第1组年龄19～50岁[(29.8±2.24)岁]；第2组年龄18～52岁[(35.5±2.17)岁]；第3组年龄20～55岁[(33.2±2.36)岁]，本研究经我院医学伦理委员会所制定的标准并得到该委员会的批准，取得受试对象的知情同意书。

1.2 方法

1.2.1CGF的制备 第2组及第3组患者术前抽取肘静脉血10～40 ml置于试管中(不含抗凝剂)，移入离心机(Medifuge，Silfradent，意大利)以2400～3000 rpm变速离心12 min，血液分成红细胞层、CGF纤维蛋白凝块及无细胞血浆3层，用无菌镊子取出CGF纤维蛋白凝块，静置10 min，无菌剪去除红细胞层和血浆层，根据手术需要压制成CGF膜片或剪成碎颗粒状备用。

1.2.2手术方法 各组病例均以沟内切口沿患牙及双侧邻牙全厚瓣切开，膜龈联合根方辅以部分厚瓣，尽可能保留龈乳头，避免垂直切口，暴露患牙根面及病变区，刮净肉芽，平整根面，彻底清创后修整牙槽骨和牙龈形态，用生理盐水冲洗术区，植入再生材料：①第1组应用胶原膜和人工牛骨颗粒按经典术式进行GTR手术：将Bio-Oss牛骨颗粒(Bio-Oss，Geistlich，瑞士)填入骨缺损区，填入后与原有骨水平齐平，覆盖Bio-gide胶原膜(Bio-gide，Geistlich，瑞士)；②第2组应用自体静脉血离心形成的CGF进行引导组织再生手术：将部分CGF剪碎形成颗粒状，填入骨缺损区，填入后与骨袋口齐平，再将另一部分CGF压成膜片状，覆盖缺损区根面和牙槽骨表面；③第3组进行GTR+CGF(材料同前)联合手术治疗：Bio-Oss牛骨颗粒与CGF颗粒混合后填入骨缺损区，填入后与骨袋口齐平，覆盖CGF膜，然后再将胶原膜置入牙根和牙槽骨表面。所有膜材料均确认覆盖面超过骨缺损区2～3 mm，冠方边缘位于龈缘下1～2 mm，膜材料和缺损周围的骨质完全贴合后将龈瓣复位。必要时对胶原膜进行缝合固定，避免折叠，紧密缝合后，14天后复诊拆线。术后护理：术后应用抗生素预防感染，用复方氯己定含漱液漱口，指导患者进行菌斑控制，在随访期间进行相关的龈上牙面清洁治疗。

1.3 观察指标术后1、2、4周复查观察术区愈合和是否发生膜暴露等情况，在术前和术后6、12 个月检测PD、临床附着水平(Clinical attachment level，CAL)，比较术前术后的临床指标变化；术前和术后12个月拍摄根尖片计算垂直骨缺损高度(Vertical defect depth，VDD)。以釉牙骨质界作为基准点，计算釉牙骨质界至骨袋底部的缺损垂直距离A，减除釉牙骨质界至牙槽嵴顶水平线的垂直距离B，利用公式C=A-B计算得出患牙的垂直骨缺损高度VDD。比较VDD以评估骨缺损充填及牙周组织再生的情况。临床指标探诊由同一名医生完成，影像检查采用平行投照技术拍摄根尖根尖片，由同一名放射科医生操作，X射线片阅读计算由临床检查同一名医生完成。

1.4 统计学方法采用SPSS 25.0软件统计分析实验数据，计量资料比较采用均数±标准差表示，组内干预比较采用配对t检验，组间比较采用重复测量数据的方差分析，各组间差别多重比较采用LSD法，计数资料采用卡方检验进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组术前和术后PD和CAL比较再生手术治疗后，6、12月复查结果显示，三组 PD、CAL均较治疗前显著降低，差异有统计学意义(P<0.01)。6月时，第3组PD、CAL均显著低于第1组和第2组，且第1组低于第2组(P<0.05)。12月时，第3组的PD值显著低于第2组(P<0.05)，但与第1组比较，差异无统计学意义(P> 0.05)；12月时，三组间CAL比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。 见表1。

表1 三组不同术式的患牙术前术后的PD及CAL检查 (mm)

2.2 三组影像学检查结果比较三组患牙治疗后VDD显著低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。治疗后，第3组VDD值明显低于第1组和第2组，差异有统计学意义(P<0.05)，第2组和第1组间比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。

表2 三组不同术式的患牙术前术后VDD比较 (mm)

3 讨论

基础研究领域的结果表明，血小板浓缩制品具有促进组织再生及修复的功能。在细胞学水平，YU等[9]在体外实验用CGF对狗牙周膜干细胞进行培养，结果发现，CGF对该细胞的增殖具有促进效应，且展现出剂量依赖性。张晓等[10]研究人牙龈成纤维细胞在CGF和Bio-gide胶原膜上的增殖效应，结果显示，人牙龈成纤维细胞能在两种膜上黏附、增殖，培养至第5天时，细胞在CGF膜上的增殖较Bio-gide明显增多。由此可见，CGF利于该细胞黏附，可促进其增殖。动物实验方面，Keskiner等[11]通过研究PRP联合GTR对狗的牙周骨开窗缺损的治疗效果发现，GTR联合PRP、自体骨移植可获得显著的牙槽骨和牙骨质再生。闫福华等[12，13]通过多个动物实验发现，PRP、 GTR、组织工程等技术联合应用可在牙周骨缺损、根分叉病变等治疗中获得显著的牙周组织再生。柳宏志等[14，15]则在犬种植体周围骨缺损的修复研究中发现，CGF可促进组织修复，缩短骨整合时间，提高愈合的质量。

本研究结果显示，CGF具有正面促进牙周组织再生的作用，在一定程度上可取代传统的人工替代材料进行引导组织再生手术。就本研究的条件而言，人工替代材料和CGF联合应用后，临床效果优于仅使用CGF进行再生手术。和经典的GTR术式相比较，临床数据有一定的优势，但未体现出统计学差异。推测上述结果的原因可能有：①CGF纤维蛋白内释放出的生长因子在人工材料提供的修复支架基础上呈现促进组织修复再生的正面作用，两者联合应用出现协同效应。②人工材料包括牛骨颗粒及胶原膜提供的支架较为稳定，尽管为可吸收材料，胶原膜降解时间较长，可为缺损区域的再生提供稳定良好的修复环境[16]。相较而言，CGF尽管压制成膜片状，由于其取自于患者自体，很快与牙周骨缺损区的修复性组织相融合，屏障作用受到限制，对上皮细胞的阻隔功能受限可能影响最终的临床效果。

然而，在临床研究方面，CGF是否明确具有组织再生的促进效用亦存在一定的争议。多数研究结果显示血小板浓缩制品可促进骨缺损修复[17，18]。Del Fabbro等[19]系统分析了近年来血小板浓缩制品对牙周病的治疗效果，按设定标准纳入16个牙周骨缺损治疗的研究，手术联合应用骨替代品或CGF，显示血小板浓缩制品可有效促进牙周组织再生。然而，该研究同时发现，在不使用GTR技术时，血小板浓缩制品的效果较大，联合应用GTR后，则效果不能显现。该结论与本研究结果都说明血小板浓缩制品具有牙周组织再生的促进效应，但在具体术式的应用研究结果上则不完全一致。

综上所述，尽管大多数研究结果显示血小板浓缩制品具有正面促进效应，结论仍需更为合理、样本更大的、更为严谨的实验进一步研究证实。首先，由于大多数研究集中在基础实验方面，临床报道较少；其次，一些动物实验研究结果与临床研究结论不一致；最后，由于血小板浓缩制品的发展阶段不同，不同系列产品的作用机制不同也可能导致研究结果不同。