儿童期虐待与产后抑郁症状的关联性研究*

张国荣 刘 丹 李鹏声 龙 瑶 陈晓雯 毛 凯 朱海燕 麻 纯 王晴柔 高 园 林 婧 谭红彤

产后抑郁症是指产后4～6周内第1次发病(既往无精神障碍史)，以抑郁、悲伤、沮丧、哭泣、烦躁、失眠，严重者伴有幻觉、妄想或自杀等一系列症状为特征的精神紊乱综合征。产后抑郁症是产褥期精神心理障碍中最常见的一种类型，发病率因地域、文化不同而不同，对产妇及子代身心健康造成严重的危害[1～4]，其病因复杂，涉及到遗传、心理、分娩及社会因素[5～8]，近年来，儿童期虐待增加精神心理疾病的发病易感性，越来越受到学界的关注，儿童期虐待亦称为童年逆境、早期生活压力等，是指由发生在儿童期或16岁以下青少年时期的单个或多个超出个体应对能力的负性生活事件带来的使个体长期处于应激状态的负面影响。近年来，儿童期虐待与抑郁症的相关性报道较多[9, 10]，但作为抑郁症谱系当中特殊阶段的产后抑郁症，与儿童期虐待经历的关联在国内却鲜少报道。考虑产后抑郁症是女性在特殊阶段出现的精神心理疾病，是受文化因素影响较大的一个心理疾病，故有必要探讨产后抑郁症与儿童期虐待经历的关系。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2019年4～9月在佛山市妇幼保健院定期产检并分娩，产后42 d回院进行产后保健的产妇。入组标准：(1)产妇无意识障碍、无智能障碍、无精神行为紊乱，自愿参加调查，并能独立完成问卷；(2)产妇无严重孕产期并发症，子代足月,活产，新生儿评分(Apgar评分)为8～10分。

1.2 方法

1.2.1 调查问卷 调查问卷内容包括：(1)一般人口学特征：包括年龄、学历和职业；(2)爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)：EPDS≥9分，判定为有产后抑郁症状；(3)儿童期虐待量表(CTQ)：Bernstein等在1998年编制，赵幸福等翻译引进，用于测量16岁以前遭受的虐待情况。除去3个用于信效度评估的条目，量表共有25个条目，可分为躯体虐待、情感虐待、性虐待、躯体忽视、情感忽视5个维度。每个条目得分范围为1～5分，各维度得分范围为5～25分，根据量表手册的推荐，可将各维度划分为“无/轻微”和“有”，其截断值分别为：躯体虐待(>7分)、情感虐待(>8分)、性虐待(>5分)、躯体忽视(>7分)、情感忽视(>9分)。

1.2.2 资料收集方法 对本研究工作人员进行EPDS、CTQ的指导语一致性培训，按照统一的指导语对产后42 d产后保健的产妇进行问卷填写。

1.2.3 统计学方法 采用平行双录入的方式构建数据库，采用SAS 9.2软件进行统计分析。连续型变量采用均数±标准差进行描述和t检验进行比较，离散型变量采用频数和频率进行描述和χ2检验进行比较；在此基础上采用Logistic回归模型分析儿童期虐待和产后抑郁症状的关联，校正单因素分析中有统计学意义或既往研究报道作为混杂因素的变量。所有检验均为双侧检验，检验水准α均为0.05。

2 结果

2.1 一般情况和产后抑郁症状患病率 本次调查共收回1 064份问卷，其中有效问卷1 040份，有效率为97.7%。调查的产后妇女年龄18～45岁，平均(29.8±4.4)岁。本次调查的产后妇女中有296名检出有产后抑郁症状，患病率为28.5%。按产后抑郁症状情况将研究对象分为有产后抑郁症状组和无产后抑郁症状组，两组学历和职业比较差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 人口学特征在有、无产后抑郁症状产后妇女的分布情况[n(%)]

2.2 产后妇女的儿童期虐待情况 在本次调查中，产后妇女报告的各类型儿童期虐待发生比例分别为：情感虐待11.1%，躯体虐待8.1%，性虐待12.9%，情感忽视34.4%，躯体忽视54.3%。有产后抑郁症状组CTQ各维度评分均高于无产后抑郁症状组(P<0.01)，有、无产后抑郁症状组发生比例比较差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 产后妇女的儿童期虐待情况

2.3 儿童期虐待与产后抑郁症状的关联 单因素Logistic回归模型结果显示，各类型的儿童期虐待均与产后抑郁症状存在关联(P<0.01)。在校正年龄、学历和职业之后，CTQ情感虐待、躯体虐待、性虐待、情感忽视和躯体忽视均增加了产后抑郁症状的患病风险(P<0.01)。见表3。

表3 儿童期虐待与产后抑郁症状的关联

3 讨论

研究显示，儿童期虐待经历会影响个体成年后的情绪和行为，导致个体的社会功能出现缺失，对于其心理发展的影响是显著而持久的[11]。在一项包括了18项病例对照、10项前瞻性和8项基于人群的横断面研究的荟萃分析中，强有力的证据表明儿童期虐待(性虐待、身体虐待、情感/心理虐待、忽视、父母死亡以及欺凌)与成年期精神疾病存在关联(OR=2.78, 95%CI= 2.34～3.31)[12]。美国精神障碍诊断和统计手册第5版[Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fifth edition)，DSM-5]将儿童期虐待作为病因学元素纳入精神障碍的“诊断特征”“风险与预后因素”“支持诊断的有关证据”中[13]。儿童期虐待增加了个体对抑郁症的易感性，是影响抑郁症发生发展的重要因素之一，产后抑郁症作为抑郁症的一个亚型，其发病时间特殊，发病因素有其独特性，同时受地域、风俗的影响较大[14～16]，儿童期虐待与产后抑郁症的相互关系，目前国际上有一些探讨[17, 18]，但对中国产后妇女目前尚缺乏关注，故本次研究有一定的意义。

在本次调查中，产后妇女报告的各类型儿童期虐待的发生比例分别为：情感虐待11.1%，躯体虐待8.1%，性虐待12.9%，情感忽视34.4%，躯体忽视54.3%，本次调查儿童期虐待的检出率与国内其他学者的研究[19]基本相符，本次调查儿童期虐待类型主要以情感忽视、躯体忽视为主，考虑：(1)本次调查的对象是女性，可能与中国家庭中重男轻女的思想有关;(2)可能与很多家庭父母工作比较忙，工作压力大，无暇顾及孩子在物质方面的需求有关; (3)可能与中国父母普遍含蓄内敛，不善于表达爱，容易忽略孩子们的情感需求有关。

在对南非妇女(n= 150)进行纵向抽样研究发现，具有儿童期虐待的妇女在产后6个月内具有较大的产后抑郁症风险[17]。一项对日本产后妇女的研究中，发现具有儿童期虐待经历的产后妇女有很高的自杀风险[20]。多项研究[21～23]发现，具有儿童期虐待经历的妇女，产后表现育儿能力差，子代的儿童期虐待发生率高，而产后抑郁症是儿童期虐待代际传递的中介因素。但在比利时的一项前瞻性研究中，检查了儿童期虐待对分娩后12周和24周抑郁的影响，发现儿童期虐待与产后抑郁症没有关联性，认为儿童期虐待对产后抑郁症不具有预测作用[24]。本研究对有产后抑郁症状组和无产后抑郁症状组的各类型CTQ评分和发生比例进行比较，发现有产后抑郁症状组CTQ评分和发生比例均高于无产后抑郁症状组，提示儿童期虐待是产后抑郁症的影响因素之一。

在儿童期虐待影响抑郁症的发生发展的机制上，目前研究认为，童年虐待通过影响个体的社会心理因素、神经生物因素、脑结构的改变、基因多态性[25]等作为中介因素，从而增加个体罹患抑郁症的易感性。一项最近的回顾性研究[26]发现儿童期的身体虐待与杏仁核和vmPFC之间的连通性呈负相关，导致杏仁核和vmPFC之间的连通性出现障碍，使个体对压力过分敏感，形成易焦虑、抑郁的特质。研究发现儿童期性虐待将导致HPA轴反应迟钝和降低，个体的情绪调节能力受损，当面对外来压力时，更加容易导致焦虑、抑郁情绪，甚至出现情绪解体，及自伤自杀等大量的行为问题[27]。研究认为儿童时期遭受情感虐待和情感忽视经历将导致个体形成不安全依恋关系，体验自我为毫无价值的，体验他人为苛刻，甚至迫害性的，世界为威胁和危险的，形成不良适应图式，导致人际关系困难，增加个体的精神心理压力，在现实的人际交往中，个体易罹患焦虑、抑郁情绪[17, 28]。根据Beck抑郁认知模型，负性认知偏差既是抑郁症的易感因素，又是抑郁症的特征性的心理症状。研究发现伴有儿童期虐待经历的个体对自身表现、工作及成就完美的追求存在极端的看法，如果现实情况与自身要求严重不符时对自身的打击最大，负性认知偏差不断增多，从而加重抑郁的症状。孕产期是女性的特殊阶段，产后妇女需要面对一系列压力事件，如抚养婴儿，适应新环境，忍受产后的躯体疼痛，熬夜，经济压力，工作压力等，具有儿童期虐待经历的产妇由于自身情绪调节功能的受损，认知功能的偏差，在应付产后的一系列压力事件过程中将遭遇到更多的困难，更易导致产后心理情绪的障碍。本研究在校正年龄、学历和职业之后，情感虐待、躯体虐待、性虐待、情感忽视和躯体忽视均增加了产后抑郁症状的患病风险，研究结果与Li Y等[29]的研究结论大致相符。

产后抑郁症是产褥期妇女常见的精神心理疾病，不但给产妇带来痛苦，也给子代的身心发育带来威胁。目前，由于产后抑郁症的病因仍然未明，所以给产后抑郁症的防治带来困难，对产后抑郁症的发生发展因素仍然需要更多的探索。本研究发现儿童期虐待是产后抑郁症状重要的危险因素，为产后抑郁症的预防提供了一个视角。在孕前及产前能够及时识别并进行心理干预，降低产后抑郁症的发生率，对保护产后及子代的身心健康具有重要意义。本研究的不足之处在于，本研究主要以产后42 d回院进行产后保健的妇女为研究对象，EPDS及CTQ的调查由门诊工作人员发放，并解释指导语，产妇自己填写，但由于门诊工作繁忙，时间紧迫，产妇对问卷的理解及填写难免粗糙，易出现信息偏倚，对研究的真实性造成一定的干扰。产后抑郁症发生发展的因素较多，本研究主要针对儿童期虐待与产后抑郁症的关系进行探讨，没有对相关混杂因素进行控制，易出现混杂偏倚，对研究的结果造成一定的影响。今后在相关的研究中，将进一步扩大样本量，完善研究流程及细节，并控制相关混杂因素，使研究更加真实有效。