阿凡达疗法治疗精神分裂症言语性幻听的 Meta分析*

韩 琦 赵文涛 梁娜娜 徐 勇.3

精神分裂症的全球患病率约为3.8%～8.4%，终生患病率达到了13%[1]。言语性幻听(Auditory Verbal Hallucinations，AVH)是精神分裂症的典型症状之一[2]，其在精神分裂症患者中的发生率达到了60%～75%[3]。AVH被定义为一个清醒的个体在没有来自外部世界相应刺激的情况下，却清晰感受到“别人对自己说话的声音”[4, 5]。AVH是精神分裂症难治性症状中最为突出和令人痛苦的症状之一[6]。目前针对AVH的治疗主要依赖并首选抗精神病药物，但仍然有至少三分之一的患者对药物治疗无效[7]。同时许多患者由于抗精神病药的不良反应而无法长期依从进而影响预后。因此非药物治疗，尤其是心理干预显得尤为重要。认知行为疗法(Cognitive Behavioral Therapy，CBT)是一种对药物难治性精神分裂症的有效干预手段[8, 9]。然而目前的CBT也存在一定的局限性，在一些情况下缺乏辅助工具来提供相应的刺激为患者进行治疗[10]。随着虚拟现实(VR)技术的发展，一种结合传统认知行为治疗和计算机图像技术的新型治疗法方法—阿凡达疗法(Avatar Therapy)被广泛应用于治疗难治性的AVH。

阿凡达疗法，是基于计算机虚拟现实技术所开发的一种治疗AVH的新型干预手段，关键是把患者脑中幻听的虚拟形象展示出来，并在治疗师的操控下与患者进行对话。它的目的在于减少幻听声音的频率及幻听内容的严重性。大多数患者提到，他们脑中幻听的声音是一种以特定他人形式出现的，患者与他人发展了有意义的个人关系[11, 12]。这对患者来说是一种压力，迫使其按照命令行事，往往使他们感到无助，能与脑中迫害者保持对话，让患者控制自己的声音，患者会感到自己更有控制欲。阿凡达疗法是由Leff J等[13]在2013年首次提出，采用明确的关系和对话的方法来减少幻听痛苦的声音。该治疗方法主要由治疗师、患者和幻觉声音的虚拟化身三部分组成。治疗师为患者设计脑中化身人物形象，并在隔壁房间内通过实时动作捕捉系统、语音实时转化软件控制化身，引导化身与其对话[14]。对话分为两阶段，第一阶段鼓励患者反抗化身的命令威胁；第二阶段提高患者自尊，使化身逐渐处于患者的控制之下[15]。这种方法使每个患者都能构建出一个他们脑中所认为正在与自己对话的实体化身，使治疗更加具有灵活性[13]。该疗法近年来被广泛应用于国外的难治性AVH的治疗中，部分个案和临床随机对照研究均证实该疗法的有效性。然而，由于该疗法目前尚处于临床试验阶段，缺少对该疗法真实疗效的文献综述及回顾性研究。因此，本研究旨在对该领域进行系统的文献回顾，并采用Meta分析对阿凡达疗法的临床效果进行定量分析。

1 对象与方法

1.1 对象 基于计算机系统检索中国知网( CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库、维普数据库、 PubMed、The Cochrane Library、EMB online 数据库中关于阿凡达疗法治疗幻听的随机对照试验(RCTs)，检索时间从建库至 2019 年 5月。使用的检索方法包括：主题词检索、摘要检索、内容检索、参考文献检索。检索词包括：“阿凡达疗法”“幻听” “言语性幻听”“精神分裂症”“Avatar therapy”“Auditory hallucinations”“Schizophrenia Voice”“Avatar”“acoustic hallucinations”“aural hallucinations”“hallucinations of hearing voices”“psychosis”“mental disease”，并把这些术语和检索词进行单独或交叉组合检索。纳入标准：(1)纳入对象：疾病诊断符合中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD) 或国际疾病分类第10版(ICD-10) 或美国精神障碍诊断与统计手册(DSM-5)的精神分裂症诊断标准；(2)年龄 18 ～ 65岁，性别不限；(3)干预措施：治疗幻听的 RCT 研究中涉及阿凡达疗法。排除标准：(1)全文或原始数据缺失；(2)存在较高风险偏倚；(3)重复发表的文献；(4)综述类、个案类、方案类文献；(5)干预手段不清晰，非RCT研究，无对照组的研究；(6)观察指标存在较大差异无法合并效应量。根据纳入与排除标准，对文章摘要、全文进行浏览阅读，对于不符合及结果数据不完整的文献予以补全，若联系原文作者仍无法获得完整结果则予以剔除。

1.2 方法

1.2.1 文献数据提取 两名研究者根据Cochrane 质量评价手册分别对纳入文献进行数据提取，提取信息如下：第一作者、发表时间、干预措施、样本量、年龄、随访时间，主要结局指标精神病症状评定量表幻听(PSYRATS-AH)总分和关于幻听的信念问卷(BAVQ-R)总分。

1.2.2 偏倚风险评估 由两名研究者对文献进行质量评价，如若有歧义，则请第三名研究者进行评价。评价过程严格按照 Cochrane 偏倚风险评价工具纳入文献：(1)是否随机分配；(2)是否进行分配隐藏；(3)是否对被试采用盲法；(4)对评价者是否采用盲法；(5)结果是否完整；(6)是否选择性报告结果；(7)是否有其他偏倚风险。偏倚风险高低分别用“低风险”和“高风险”表示，文章信息不足时用“不清楚”表示。发表偏倚采用漏斗图进行评价。

1.2.3 统计学方法 首先用Review Manager 5.3 软件评估纳入文献风险偏倚，结合I2和P值判断研究的异质性大小：I2≥50% 或P≤0.10 说明异质性较高，通过敏感性分析寻找异质性原因，如果不能判断异质性来源，则采用随机效应模型进行分析，；I2<50% 或P>0.10，说明研究具有同质性，采用固定效应模型。根据 Cochrane 手册进行 Meta分析。主要指标为PSYRATS-AH总分减少有效率和BAVQ-R总分减少有效率，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入文献情况 根据关键词检索，最终检索到1 025篇文献，大部分为英文文献，国内只检索到1篇疗法的相关文献。去除重复发表的文献964篇，阅读文章标题、摘要后筛选出36篇符合阿凡达治疗的相关文献，阅读全文排除非RCT、综述、研究方案、个案研究19篇，最终纳入4篇RCT文献[16～19]，共包括245名被试。纳入文献流程见图1。

图1 文献检索与筛选流程图

2.2 纳入文献基本特征及风险偏倚评估 4篇文献均为RCT[16～19]，且都描述了随机方法。其中有两篇文献报告了盲法[16, 17]，均为单盲试验。4篇文献均报道了被试流失情况，3篇文献报道了随访情况[16～18]，试验结果均比较完整，没有文献具体描述分配隐藏情况。文献基本特征见表1，风险偏倚风险评估见图2。

表1 纳入文献基本特征

图2 文献风险偏倚评估表

2.3 阿凡达疗法治疗精神分裂症症状疗效Meta分析

2.3.1 PSYRATS-AH 评分的 Meta 分析结果 纳入文献中，4篇文献[16～19]均采用PSYRATS-AH评分评价了治疗精神分裂症幻听症状的疗效，共纳入245例患者。各研究间具有较高异质性(Q=12.03，P=0.007，I2=75% )，因此采用随机效应模型进行Meta分析。Meta分析的结果表明，MD值为-4.63(95%CI：-8.16～-1.10)，说明两组PSYRATS-AH评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。见图3。因其异质性较高，本研究通过敏感性分析寻找异质性来源，去除中文文献后进行分析，结果显示I2= 0%。见图4。MD值为-5.91(95%CI：-8.54～-3.28)，P<0.0001。

图3 PSYRATS-AH评分的 Meta分析结果

图4 去除中文文献后PSYRATS-AH评分的 Meta分析结果

2.3.2 BAVQ-R评分的 Meta 分析结果 纳入文献中，3篇文献[16～18]采用BAVQ-R评价了阿凡达疗法的治疗疗效，共纳入165例患者。各研究间同质性高(Q= 1.67，P= 0.43，I2=0%)，因此采用固定效应模型进行Meta分析。Meta分析结果表明，MD值为-6.01(95%CI：-9.79～-2.23)，说明两组BAVQ-R评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。见图5。

图5 BAVQ-R评分的 Meta分析结果

2.4 发表偏倚情况 评估纳入研究的阿凡达疗法治疗精神分裂症幻听症状的各对照试验是否存在发表偏倚，采用漏斗图来判定。PSYRATS-AH评分的 Meta分析倒漏斗图。见图6。该漏斗图呈现不对称性，因此存在发表偏倚。BAVQ-R评分的 Meta分析倒漏斗图。见图7。虽然纳入文献数量较少，但仍可见纳入研究效应的散点均匀分布，且都围绕中心线排列，说明该结局指标Meta分析无明显的发表偏倚。

图6 PSYRATS-AH评分的Meta分析

图7 BAVQ-R评分的 Meta分析

3 讨论

本研究对阿凡达疗法治疗AVH的临床疗效进行了分析。纳入的文献均为对照试验，所有文献均描述了随机方法、干预结果、被试脱落率，2篇描述了盲法及随访结果，2篇未描述，没有一项研究提及分配隐藏方案。本研究对各独立研究的结局指标进行了Meta分析，报告显示，在疗程结束后，与对照组相比，治疗组的PSYRATS-AH、BAVQ-R评分均降低，证明阿凡达疗法治疗AVH是有效的。

值得注意的是，本研究结果证实了阿凡达疗法的有效性，但因多种因素结合导致结果存在一定的偏倚。(1)纳入文献数量较少，被试量、数据量不足，以至于在进行发表偏倚分析时，漏斗图难以中心对称。(2)文献质量中等，其中两篇未采用盲法，具有高风险。原因在于目前阿凡达疗法的临床试验较少，尚未形成规范化、标准化治疗流程，且在临床验证试验中缺乏科学化的实验设计和样本采集。(3)阿凡达疗法具有特定的适用范围，部分患者可能无法接受该疗法化身的表现形式[16, 17]。在Leff J等[16]及Craig TK等[17]的研究中，患者接受阿凡达治疗的整体退出率高达34% 。因此被试流失及选择也是产生结果偏倚的原因之一。(4)中外文化具有差异性，从以上Meta分析中可以看出，去除中文文献后，3篇外文文献达到高度同质。无论是被试筛选、评估还是后期阿凡达疗法干预方法，每个试验流程均存在一定差异。因此，不同的文化背景成为了主要的异质性来源，造成了结果的偏差。

虽然阿凡达疗法在标准化方面存在一定的缺陷，但是大部分的临床及个案研究均支持阿凡达疗法在治疗难治性AVH中具有疗效。Dellazizzo L等[20]在2018年曾使用阿凡达疗法治疗1例药物与传统心理治疗均无效的患者，在经过系统阿凡达治疗之后，患者的阳性症状和精神症状得到了有效缓解，并且困扰患者多年的AVH彻底消失，这是其他干预手段无法达到的。除此之外，在Craig TKJ等[21]的试验中，使用大样本比较了阿凡达治疗和支持性咨询介入治疗的疗效，在12周时，所有治疗组患者的声音频率和严重程度都比对照组有所降低(所有的声音，不只是被选中创造化身的声音)。Stefaniak I等[22]在2019年使用阿凡达疗法对23例精神分裂症患者进行治疗，并进行了3个月的随访，研究结果显示患者的幻听频率、持续时间、关于声音来源的信念、消极内容的数量和水平、痛苦，都有改善，且在3个月的随访结果中显示治疗效果仍具有持久性。但由于其汇报结果缺失，也未能联系到该作者，本研究未将其纳入Meta分析的研究范围。以上的研究均在一定程度上证明了阿凡达疗法的有效性。

阿凡达疗法是一种治疗难治性AVH的新手段，突破了传统治疗方式的部分弊端。然而该疗法尚处于早期的探索之中，无论是软件开发、技术支持、理论基础上都存在缺陷。特别是在临床试验的设计、开展等方面，存在诸多问题。包括：目前该疗法还无法大规模投入到临床治疗当中。此外，包括专业化治疗手册和培训方案的规范化处理、治疗师的专业素养水平、治疗方案的伦理考量，都有待于研究者进一步完善。

目前，我国对该领域的相关研究尚处于探索阶段。随着精神疾病治疗方式的不断更进，阿凡达疗法势必会成为一种传统治疗方案的代替性治疗手段。本研究为国内后续即将开展相关研究的学者提供了一些借鉴，为了能够更好地将阿凡达疗法应用于临床，不仅需要制定符合医疗现状的标准化治疗方案，同时需要更加注重提高临床试验质量。只有进行深层次、高质量、大样本、多中心的双盲随机对照的科学研究，才能真正得出关于该疗法临床疗效的准确结论。