绘画心理技术辅助治疗对精神分裂症患者心理韧性及执行功能的影响*

王志满 陈 薇 贺 英 高玉君 王长奇

精神分裂症为临床多见的精神活动不协调及多方面障碍疾病，患者病程迁延易造成残疾和机体功能衰退，其复发率较高[1]。相关精神病学专家对精神分裂症患者的神经生理进行分析显示，患者大脑有侧化受损，表现为右半球“功能亢盛”及左半球“功能低下”，患者情感淡漠、丧失会话功能，且右额叶受损患者机体执行功能比左额叶受损患者更差[2]。心理韧性为个体面对逆境或压力时适应性较好，恢复或保持心理健康的一种能力，表现为坚韧态度。目前对精神分裂症患者主要康复目标之一是提高生活质量，在服用抗精神病药物基础上，可结合心理护理等综合康复模式，预防患者社会功能的衰退，缓解阴性症状[3]。英国艺术治疗师协会将绘画辅助治疗定义为治疗师、作品和创作者间互动过程，治疗师为患者提供丰富素材、安全环境，经过塑造、绘画等形式进行视觉心象表达，把内心没有表达的情感或思想以作品形式呈现[4]。该疗法可直接作用于患者右脑，处理图像相关信息，并以视知觉进行思维。绘画辅助疗法不受患者受教育程度、年龄及语言等条件限制，对于阻抗小者更易进行，当前多用于精神疾病、躯体疾病和创伤等心理干预，取得了一定效果。本研究分析绘画心理技术辅助治疗对精神分裂症患者心理韧性及执行功能的影响，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017年4月～2019年4月于开滦精神卫生中心住院治疗的精神分裂症患者96例，纳入标准：(1)符合国际疾病分类第十版(ICD-10)精神分裂症相关诊断标准，病程>2年；(2)阳性和阴性综合征量表(PANSS)总分≤60分；(3)小学及以上文化程度，自测量表可独立完成；(4)年龄18～60岁；(5)近3个月内未进行抽搐电休克治疗；(6)患者或家属知情并签署同意书。排除标准：(1)已确诊是智能发育迟滞或痴呆并伴发精神障碍者；(2)合并有其他恶性肿瘤者；(3)PANSS>60分；(4)合并严重慢性疾病，且服用药物达3种及以上者；(5)合并视觉、听觉等感知障碍。使用随机数字表法分为对照组(48例)与观察组(48例)。其中对照组男26例，女22例；年龄19～58岁，平均(44.05±6.80)岁；受教育程度：初中及以下10例，高中及中专14例，大专及以上24例；病程2～18年，平均(10.64±4.97)年；婚姻状况：未婚20例，已婚9例，丧偶或离异19例；观察组男25例，女23例；年龄20～59岁，平均(44.68±6.31岁)；受教育程度：初中及以下9例，高中及中专13例，大专及以上26例；病程2～18年，平均(10.18±4.35)年；婚姻状况：未婚19例，已婚11例，丧偶或离异18例。两组患者临床资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 两组患者均口服奥氮平，10 mg/d作为基础剂量，依据患者病情变化情况在5～20 mg/d间进行调整。治疗期间观察组奥氮平服用剂量为(10.27±2.16)mg/d，对照组为(10.10±1.98)mg/d，两组比较差异无统计学意义(t=0.402，P=0.689)。对照组采用常规护理，包括健康教育、心理护理、饮食与睡眠护理等，并进行适当运动治疗，包括跳绳、慢跑、各种球类比赛、民族舞蹈和太极拳等。观察组在上述基础上采用绘画心理技术辅助治疗，成立绘画治疗干预小组，由精神科医师和主管护师构成，1名经过专业训练的主管护师作为小组组长并讲授干预方法，绘画内容要考虑到患者的接受程度，注意锻炼患者思维能力、记忆力、语言表达能力、手眼脑协调能力、注意力及与他人协作能力等，难度适宜、趣味性强、参与度高，以增大患者成就感和参与兴趣为基本原则，避免增大患者挫败感。该绘画课程分为3个阶段，第一、二、三阶段分别为融入、表达与畅想，每个阶段两周，1次/周，90 分钟/次，共进行6周。所需物品包含软陶土、36色彩笔和A4纸。第一周课程主题为构建团队，内容为自我介绍、绘画传递和人、树、房的绘画，目的使患者与治疗师、护理人员互相了解，详细介绍团队的目标和运作方式，以便达成团队共识；第二周主题为自我表露，内容包含开场介绍、自画像和软陶训练，目的为促进医护人员和患者及家属间沟通交流，增加患者认同感；第三周主题为情感表达，内容包含开场介绍、今日心情和雨中人，目的为采用绘画方式帮助患者进行情感表达，释放情感；第四周主题仍为情感表达，内容包含开场介绍、泥塑表达和自由作画，目的为促进患者和家属间的配合与交流，增加成员互动；第五周主题为畅想未来，内容包含开场介绍、理想家庭和我的梦想，目的为通过畅想未来的生活和希望，增加患者家属对患者内心真实想法的认识，及时反馈使患者信心增强；第六周主题为新的旅途，内容包含开场介绍、蝴蝶绘画和制作幻灯，目的为加强成员间情感的表达，增加康复信心。

1.2.2 观察指标 于治疗前及治疗后第6周末进行以下测试及量表评定。(1)治疗前后执行能力检测：电脑上操作河内塔实验，实验材料为一块有3个柱子的木板，左边1柱上有3个依次增大圆盘，实验要求被试者将3个圆盘用最少的移动次数移动到3柱上，仍需维持原来位置的大小顺序，每次只能够移动1个圆盘，且大盘不能够放置在小盘上，在移动时可利用2柱。威斯康星卡片分类测试(WCST)：共包含4个模块，由128张不同数量、不同颜色和不同形状卡片构成，患者需在4个模块下对上述卡片进行分类与答数，共计13个指标，本研究应用以下7个指标，非持续性错误、完成测查总应答数、持续性错误、完成分类数、持续性应答数、完成第一个分类所需应答数及错误应答数。(2)采用心理韧性量表(CD-RISC)评估患者心理韧性情况，2007年于肖楠与张建新[5]对中文版内部一致性检验结果是0.91，该量表共25个题目，Likert 5级评分法，患者得分越高说明心理韧性越强。(3)PANSS评分：共计33个条目，7级评分法，由无症状(1分)至极严重(7分)，由一般精神病理量表、阴性症状量表及阳性症状量表3个分量表构成。(4)护士用住院病人观察量表(NOSIE)评估患者行为障碍情况，共计30个条目，包含总消极因素(精神病性、激惹、退缩等)、总积极因素(个人整洁、社会能力及社会兴趣等)，采用5级评分法，患者得分越高说明其病情越轻。(5)简易精神状况检查量表(MMSE)评估患者认知功能情况。

1.2.3 统计学方法 SPSS 19.0统计软件行数据分析，计量资料以±s表示，两独立样本t检验和配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后河内塔测试、CD-RISC、WCST评分比较 治疗后，两组河内塔测试完成时间和移动次数，以及WCST非持续性错误数、总应答数、持续性错误数、持续性应答数、完成第一个分类所需应答数和错误应答数均较各自治疗前降低(P<0.05)，CD-RISC评分及WCST完成分类数均较各自治疗前升高(P<0.05)。治疗后观察组河内塔测试完成时间和移动次数，以及WCST持续性错误数、持续性应答数及错误应答数均低于对照组，CD-RISC评分高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后河内塔测试、CD-RISC、WCST评分比较

2.2 两组治疗前后PANSS、NOSIE及MMSE评分比较 治疗后两组PANSS一般病理、阳性症状、阴性症状评分及NOSIE总消极因素评分均较各自治疗前降低(P<0.05)，NOSIE总积极因素及MMSE评分均较各自治疗前升高(P<0.05)；治疗后观察组PANSS阴性症状评分及NOSIE总消极因素评分均低于对照组，NOSIE总积极因素评分及MMSE评分均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后PANSS、NOSIE、MMSE评分比较

3 讨论

目前，国内临床精神疾病发病率达17.5%，而重性精神障碍发病率为1%，在我国疾病总负担中精神障碍排名第一[6]。精神分裂症是以精神活动和环境不协调，行为、情感、思维分裂及基本个性改变为特征的严重精神疾病。临床患者除了有妄想、幻觉等阳性症状外，还伴随有不同程度的记忆力降低、缺乏活力、讲话内容和次数减少、注意力不集中等阴性症状[7,8]。尽管抗精神病药物可使患者临床症状缓解，降低复发率，但多数患者无法坚持治疗，部分患者有残留症状，社会功能下降[9]。而绘画治疗为直觉思考方式，透露出患者潜意识内容，有非语言沟通特点，可在临床广泛应用，为自控、自发行为，在创作过程中能够使患者情绪稳定。国外关于精神分裂症患者应用绘画心理疗法的研究较多，多认为绘画心理治疗能够改善患者社会功能与认知功能，缓解临床症状。国内费明等[10]首先采用绘画艺术疗法干预精神分裂症患者，结果显示在改善患者阴性症状方面其效果显著。王红艳等[11]报告称，对精神分裂症患者采用绘画治疗，可提升患者自知力与治疗依从性，降低患者再住院率与复发率。

执行功能医学定义为机体在认知和加工操作性协调的行为，为实现某一目的所进行，包含个体动作产生、神经机制、定势监控与转移、认知优化、控制冲动、使用灵活性及工作记忆等功能[12]。本研究显示，治疗后观察组WCST持续性错误、持续性应答数及错误应答数均低于对照组(P<0.05)，而观察组MMSE评分高于对照组(P<0.05)，说明患者思维混乱、注意力不集中得到改善，绘画心理治疗使患者认知转移能力得到提高。孟沛欣等[13]对精神分裂症患者应用绘画疗法团队治疗，结果表明绘画干预对临床患者认知康复效果理想。王秋月[14]使用艺术疗法对临床轻度认知功能障碍患者进行治疗干预，结果表明艺术疗法不仅可提高患者日常生活能力、改善临床症状，还能够改善患者认知功能。相关研究已经验证，高水平心理韧性可重建患者自我保护机制，对疾病预后影响较大，为精神分裂症残疾保护因素[15]。本研究显示，治疗后观察组CD-RISC评分高于对照组(P<0.05)，说明绘画疗法通过加强医护人员及家属和患者的沟通交流提高了患者的社会支持度，面对“逆境”可调用自身心理资源，积极面对困难并从逆境中走出，体现较好适应水平，并使机体的抗压能力和韧性提升。心理韧性较好的患者在受到疾病困扰时能够较快恢复或维持正常心理机能，使其获取把困难转化成经验资源的能力，抑制不良心理状态，缓解发生精神分裂症残疾的风险。精神分裂症患者PANSS精神症状为影响家庭和社会负担的重要因素，本研究显示，治疗后观察组NOSIE总积极因素评分高于对照组(P<0.05)，NOSIE总消极因素评分、PANSS阴性症状评分均低于对照组(P<0.05)，说明绘画心理技术辅助治疗有效缓解患者精神症状，改善患者病情；治疗后患者PANSS阳性症状评分组间比较差异没有统计学意义，这可能和本研究量化研究时间较短，患者阳性症状比较固定有关，值得进一步探究。

综上所述，绘画心理技术辅助治疗可显著提高精神分裂症患者心理韧性与执行功能，改善临床精神症状。受时间和人力等因素限制，本研究中部分数据可能存在偏颇，今后还需进行更大样本量的研究，以增加结果可信度；另外本研究未进行盲法研究，这也是本研究的不足。