多层螺旋计算机断层扫描对肝细胞肝癌微血管侵犯的预测价值

刘蕾，王哲，赵静，郭广春

南阳市中心医院CT室，河南 南阳4730090

原发性肝癌是常见恶性肿瘤之一，且以肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）较为常见，临床主要采用肝移植、手术切除、介入治疗等，但HCC具有较高侵袭性和转移性，总体治疗效果不理想[1]。血管侵犯是HCC复发、转移的常见原因之一，主要分为大血管侵犯和二级及以上肝静脉或门静脉癌栓，微血管侵犯作为其中之一，其在显微镜下主要显示为内皮细胞衬覆血管腔内可见肿瘤细胞巢团，多见于门静脉及其分支，而在肝静脉分支中较为少见[2]。近年来，国内外多项研究显示[3-4]，微血管侵犯是HCC血管侵犯的早期阶段，是根治手术、肝移植后复发、转移重要危险因素之一，也是肿瘤浸润出现早期转移标志。目前，HCC微血管侵犯术前检查主要为肝脏穿刺活检，但其作为有创检查患者的接受度相对较低，且检测结果准确度不高，因此，HCC微血管侵犯的诊断金标准仍是术后病理组织检查，但检查结果具有一定滞后性。随医学影像学技术不断发展，各项术前微血管影像学检查技术层出不穷，多层螺旋计算机断层扫描（multisliecs helieal computed tomography，MSCT）已被多项研究证实在微血管侵犯中具有较高的应用价值[5-6]。因此，本研究探讨MSCT对HCC微血管侵犯的预测价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年8月至2019年8月南阳市中心医院收治的择期肝癌根治切除术的HCC患者。纳入标准：①均符合《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》[7]相关诊断标准；②均为单发肿瘤，接受肝癌根治术治疗，且术前均接受MSCT检查；③MSCT检查前均未接受任何抗肿瘤治疗，且检查时间与手术时间间隔＜1个月；④病历资料、影像学资料均完整，能正常获得研究所需数据；⑤影像学资料均未发现大血管癌栓形成。排除标准：①既往恶性肿瘤史、恶性肿瘤治疗史，近期其他手术史；②合并心、肺、肾等重要脏器功能不全、严重造血及凝血功能障碍、免疫及全身系统疾病、出现远处转移等；③腹腔存在大量积液。依据纳入和排除标准，本研究共纳入120例HCC患者，根据术后病理结果显示的微血管侵犯情况分为侵犯组（n=54）和未侵犯组（n=66）。侵犯组中男33例，女21例；年龄（65.33±5.32）岁；病毒感染类型：乙型肝炎病毒：43例，丙型肝炎病毒7例，乙型和丙型肝炎病毒4例；肝功能分级：A级45例，B级9例。非侵犯组中男36例，女30例；年龄（66.09±5.71）岁；病毒感染类型：乙型肝炎病毒51例，丙型肝炎病毒8例，乙型和丙型肝炎病毒7例；肝功能分级：A级52例，B级14例。两组患者性别、年龄和病毒感染类型等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 MSCT检查方法及判定标准

所有患者检查前均禁食4～6 h，饮水800 ml，采用西门子双源64排128层MSCT进行扫描，参数设定：电压120 kV，电流200 mA，螺距1，层厚0.75 mm。首先对全肝进行平扫，然后将300 mgI/ml碘海醇经肘动脉注射，剂量1.5 ml/kg，注射流速约3 ml/s，分别于30、60、120 s进行动脉期、门静脉期及延迟期扫描。判定标准：肿瘤边缘光滑，肿瘤边缘在各方位图像上均显示为光滑弧状；包膜，门静脉期、延迟期肿瘤边缘环状高密度影且清晰，包膜环绕肿瘤≥40%；晕征，门静脉期早期、动脉晚期出现条带状强化或环状强化，有延迟期减退呈等密度。肿瘤大小、CT值需进行3次测量后取均值，其中CT值测量需避开坏死、出血及囊变等区域，且不同CT值测量尽可能选同一病灶的相同层面。图像均由2名以上高年资主治医师采用盲法进行分析，并对有异议图像进行协商，待结论一致后予以采纳。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对所有数据进行统计分析，正态分布且方差齐性计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，比较采用χ2检验；采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线和曲线下面积（area under the curve，AUC）评估MSCT对HCC微血管侵犯的诊断价值；以病理学诊断结果为金标准，评估MSCT对HCC微血管侵犯的诊断价值，MSCT检查与病理结果的一致性采用Kappa值，Kappa值＞0.4即存在一致性，Kappa值＞0.75表示一致性较高；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MSCT对HCC微血管侵犯的诊断价值

MSCT诊断HCC微血管侵犯的准确度为90.83%（109/120）、灵敏度为 90.74%（49/54）、特异度为90.91%（60/66），且MSCT诊断HCC微血管侵犯结果与病理学诊断结果具有较高的一致性（Kappa=0.82）。（表 1）

表1 MSCT对HCC微血管侵犯的诊断结果与病理诊断结果的对照

2.2 影像学指标的比较

侵犯组患者肿瘤大小、边缘毛糙、存在晕征、门静脉期CT值、延迟期CT值均高于未侵犯组患者，肿瘤有包膜、动脉期CT值均低于未侵犯组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者影像学指标的比较

2.3 MSCT对HCC微血管侵犯的诊断效能

ROC曲线分析结果显示，肿瘤大小、边缘毛糙、有包膜、存在晕征、动脉期CT值、门静脉期CT值、延迟期CT值AUC值均明显低于上述指标联合检查AUC值，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表3、图1）

表3 MSCT对HCC微血管侵犯的诊断效能

图1 MSCT诊断HCC微血管侵犯的ROC曲线

3 讨论

HCC约占肝癌的85%～90%，目前最有效的治疗手段仍为手术切除和肝移植，且随着外科手术的不断发展，HCC临床疗效已取得了较大提高，但长期预后仍不乐观[8]。HCC的确诊主要依靠术后病理学检查，血管侵犯是公认的HCC术后复发、转移的重要因素之一，而微血管侵犯是其早期表现，且仅在显微镜下可见，可在一定程度上影响手术治疗效果[9]。随着近年来医学影像计数的不断发展，术前影像学检查预测HCC微血管侵犯取得了一定成果，但具体影像学表现尚不明确，而MSCT作为近年肝脏疾病常见检查手段之一，其在HCC侵犯中预测价值仍需进一步明确。

本研究结果显示，术前MSCT诊断HCC微血管侵犯结果与术后病理诊断结果一致性较高，且准确度、灵敏度、特异度均超过90%，这与杨朝林[10]研究结果基本一致。MSCT检查的图像清晰且稳定，可通过动态增强扫描能获得动脉期、静脉期及延迟期的多时相扫描图像，在肝癌检查过程中准确提供肿瘤供血情况，同时还可探查门静脉、肝静脉、下腔静脉是否存在癌栓，使其在HCC微血管侵犯检查中优势突出[11-12]。既往研究证实，肿瘤大小是微血管浸润危险因素之一，且随着肿瘤地不断生长，微血管浸润发生概率越高，本研究结果也显示，HCC存在为微血管浸润患者肿瘤大小明显大于未浸润患者[13]。肿瘤大致病理形态可在一定程度上预测微血管侵犯，有研究证实在肝癌中浸润型微血管侵犯发生率最高，而单结节伴外生型、多结节融合型微血管侵犯发生率高于单结节型[14]。肝癌患者术前影像学检查无法区分其类型，而张雪辉等[15]则认为，可通过肿瘤边缘光滑情况进行代替，即肿瘤边缘毛糙患者的微血管侵犯率较高，本研究也发现HCC存在微血管侵犯患者边缘毛糙程度较高。李强等[16]研究认为，随着肿瘤包膜完整程度减少其微血管侵犯率逐渐增高，本研究结果与此类似，本研究术前MSCT检查发现，HCC未出现微血管浸润患者的包膜相对较多。相关研究证实[17]，晕征是HCC微血管侵犯转移部位，且形状不规则、扭曲晕征其微血管侵犯风险更高，本研究也发现HCC微血管浸润患者晕征存在比例更高。HCC发生期间患者供血情况也会出现系列变化，而微血管侵犯会使血管内皮细胞附着力降低，血管通透性增加，进而增加了门静脉血流量[18-19]。因此，本研究将HCC微血管浸润与微浸润患者动脉期CT值、门静脉期CT值、延迟期CT值进行比较，结果发现，侵犯组患者门静脉期CT值、延迟期CT值均高于未侵犯组患者，动脉期CT值低于未侵犯组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05），这与王东旭等[20]的研究结果类似。本研究还对不同MSCT检查指标间对HCC微血管侵犯预测价值进行ROC曲线分析，结果发现，联合诊断的预测价值最高，这与杜紫雷等[21]研究结果相似，表明术前MSCT检查对HCC微血管浸润的预测价值较好。

综上所述，术前MSCT检查对HCC微血管侵犯具有较好的预测价值，其诊断结果与术后病理诊断结一致性较高，其主要是通过肿瘤大小、边缘毛糙、肿瘤有包膜、存在晕征、动脉期CT值、门静脉期CT值、延迟期CT值指标间联合提供更为详尽影像学信息，进而提高诊断准确率。