互联网保险产品创新思考——基于“相互保”事件的案例分析

李合龙，刘 悦

（华南理工大学 经济与金融学院，广东 广州 510006）

一、引言

保险是金融体系和社会保障体系的重要组成部分。2014 年国务院印发《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》，提出努力由保险大国向保险强国转变，将保险行业发展问题上升到国家战略发展地位，利用保险功能服务国家治理体系和提升国家治理能力。坚持发挥政府与市场两种手段，创新我国保险业的发展。《互联网保险业务监管暂行办法》的实施，推动了保险业务与互联网技术的融合，加快了互联网保险产品的创新。社会环境变化、我国国民保险意识的增强使得对保险产品的需求大幅上升，也使得保险公司互联网化进程不断加快。

根据国务院医改办数据，我国2018 年医疗机构服务收入来源个人支付所占平均比重为28.8%，远超发达国家平均比重10.9%，居民在医疗卫生方面的支出较大。且孟德锋等（2019）[1]认为我国城市居民保险素养偏低，对不同类型人身保险的认知存在较大差异，这是我国人均保险密度、保险深度均远低于世界水平的重要原因。鉴于此，互联网保险在宣传、购买及服务方面有先天优势，与客户之间有较强互动性、客户可自主选择保险产品而不受业务员影响、更优惠的产品价格、简单的产品结构等因素将进一步激发居民对互联网保险的需求。因此大力发展互联网商业保险，能有效地减轻居民医疗费用压力和补足社会保障的短板。

相互保险独特的组织形式以及低成本、非营利性的特点使其较股份制保险公司更专注于成员的长期风险管理，无股东业绩压力，产品价格较低，更易获得公众信任。根据国际互助与相互保险联合会（ICMIF，2019）[2]的统计数据，截至2017年年末，全球相互保险收入1.3万亿美元，占全球保险市场总份额的27.1%，覆盖9.2 亿人，而相互保险在我国的发展还处于初级阶段，仍具有旺盛的市场需求和广阔的发展前景。一些研究认为保险行业发展相互保险是完善现代保险服务业的新途径，有助于解决我国保险市场供需不匹配问题，有益于丰富保险产品种类，有利于打造多层次保险市场。监管层面应借鉴国际发展经验，完善制度体系，规范相互保险发展。增加市场主体可以有效带动需求，且相互保险公司的出现有利于促进保险市场主体的多元化。

“相互保”最初作为互联网相互保险产品推出，运用多项保险科技引领了保险领域的技术升级，且作为国内相互人寿保险领域的首次尝试受到业内外的广泛关注，在上线后又因违规问题转变为一款网络互助产品。本文通过深入分析“相互保”产品自身优势，以及挖掘其受关注与争议的根源问题，取其所长，避其所短，对互联网保险产品创新发展方向提出建议。

二、“相互保”事件情况介绍

2018 年 10 月 16 日，M 公司、X 相互保险社联合在Z 平台APP 首页面向会员推出“相互保”这一相互保险产品，以期实现大病保障低门槛、高透明以及互助共济。“相互保”的参与者加入《X 人寿相互保险社相互保团体重症疾病保险》的团体险合同，该合同投保人为M 网络技术服务有限公司，保险人为X 相互保险社，参与会员为被保险人。上线不到两月，用户数量突破2000 万人。相互保险作为一种重要保险组织形式，已存在近300 年。我国相互保险经营实践始于1982 年的渔业相互保险，但由于相关法律法规的长期空白以及监管制度的不健全，导致相互保险在我国一直处于低速发展阶段。2015 年1 月，原中国保监会印发《相互保险组织监管试行办法》，提出将相互保险作为拓展普惠金融、建立多层次保险市场、推动供给侧结构性改革的重要方式，由此进入规范发展阶段。2016 年原中国保监会批准筹建三个相互保险公司，其中仅X 相互保险社具备建立与人寿保险相关的相互保险计划资质。

表1 “相互保”与“相互宝”的异同

2018 年 11 月 27 日，M 公司、X 相互保险社双双发布声明称，由于监管指出后者存在未按规定使用经备案的条款和费率等问题，因此不能以“相互保大病互助计划”的名义销售《X 人寿相互保险社相互保团体重症疾病保险》，因此“相互保”正式更名为“相互宝”，“相互宝”将不再由X 相互保险社承保，成为一个纯粹的网络互助计划。“相互保”与“相互宝”的异同详见表1。截至2020 年7 月已有近1.06 亿人加入“相互宝”互助计划，成为全球最大的互助保障平台，共帮助32356 人。受助成员中，“80 后”占36%，“90 后”占14%，12 岁以下儿童占2%。转型之后“相互宝”属性发生了转变，因此不是完全意义上的保险产品，但为消费者提供的保障在本质上未发生变化（潘红艳，2018）[3]，针对监管提出的质疑做出相应整改，可视为“类相互保险”。为更全面分析该类互联网保险产品创新的优势及问题所在，我们以“相互保”作为研究对象进行后续的案例分析。

三、“相互保”基本特征及优势分析

Z 公司将“相互保”作为公司战略中便民功能和情感功能的一环，也是一次普惠金融的实践，融合多项技术，作为保险业与互联网科技结合的新尝试具有如下基本特征。

（一）运用大数据技术设置投保门槛

一是芝麻信用650 分以上。芝麻信用作为第三方征信机构是M 公司健康体系的一大特色，它的评分体系由五个维度组成:个人身份、履约能力、历史履约记录、人脉关系、行为偏好。自有信用体系的运用在预防保险欺诈以及风险管控等方面发挥极大作用，从而打破传统保险规则，实现0 元加入、事后分摊。二是Z 平台的实名认证。利用大数据技术可记录保单整个生命周期的信息，根据数据的整合分析，有利于针对性提高销售和服务能力，设计更多特定场景产品。对风险的有效识别和分散是保险业的重要基石，风险识别的基础已经从对历史风险的统计分析，发展成为通过大数据建模实现对风险的高精度、宽维度的及时识别。“相互保”的风险控制相比传统型保险产品仅通过健康条款限制、90 天等待期等方式更加成熟有效。

（二）引入区块链技术降低信用成本

区块链技术在“相互保”运用的核心就是去中心化，使用分布式记账技术，既符合监管要求，又保证交易的透明以及不可更改。“相互保”引入区块链技术，所有赔案相关证据、资金使用流向通过区块链上的公证处、司法鉴定中心、电子证书中心、法院等全节点见证，除不可篡改外也具有法律效力，提升保险理赔质量，强化保险欺诈识别与防范。

（三）创新“赔审团”制度与公示制度

某些成员在申请大额互助金时，存在专业机构判断用户不满足互助金申领条件的情况，倘若申请人对此结果有争议，可以尝试申请“赔审团”介入，对案件进行重新讨论，只要“赔审团”支持票数达到50%，申请人就能成功领到互助金。在争议案件重新讨论的过程中，由其他会员作为“赔审员”组成“赔审团”来参与案件赔付决定，判定结果将直接影响最终理赔决定。相比之下，传统大病保险顾客须先交保险费，出险后申请理赔，易导致保险公司倾向于从严解释保险条款，出现了“惜保”情况。“相互保”将理赔话语权交给大众，改变了以往保险公司“说了算”的理赔现状。“赔审团”制度进一步加强了“相互保”的平等开放和公开透明。

“相互保”每一个申请理赔案件通过Z 公司“全流程AI 快赔”技术，并由专业调查机构进行严格的实地调查。调查完成后，“相互保”会对互助案件进行复审、终审。审核通过后将对申请材料进行脱敏处理确保隐私安全，于每月7 日、21 日公示案件，接受社会监督和举报，也进一步增强了与用户之间的互动。通过严格的申请、调查、审核和公示制度，保证每个案件都符合规则。

（四）贴合中低端市场需求

瑞士再保险公司在2018年12月发布的《亚洲健康保障缺口》中称“中国内地的健康保障缺口估值最高可达8050 亿美元”。在我国因病返贫占贫困人口42%以上的背景下，社保仅覆盖到基础医疗而无法覆盖大病治疗成本，商业保险普及受阻于高额保费，这导致我国健康险的市场渗透率仅10%左右。由《2019 中国网络互助发展专题报告显示》，网络互助57.7%的参与者家庭月收入在1万元以下，传统保险公司往往定位于中高端客户，但更广大的中低端客户才是具有更迫切风险保障需求的群体。“相互宝”用户量高达1 亿人，恰说明市场需求庞大，消费者需要真正为他们保障风险的产品，网络互助产生的根源也在于此。再者，“相互保”作为成本后置的追溯型保险产品，即理赔发生时参与成员分摊费用，相较传统重疾型保险产品动辄几千元的年保费，这一分摊的缴费方式更为消费者所接受。在微观经济学理论中，商品的需求量与价格成反比关系，在一定条件下，价格越低则商品需求量越高。我国居民对于保险产品的消费弹性较大，价格是影响人们选择的重要因素。

（五）利用平台品牌优势引流推广

“相互保”相较众多互联网保险产品的独特优势在于拥有A 集团这一强大后盾。Trustdata 数据显示，截至2019年6月Z平台全球用户量超10亿人，月活用户规模超6 亿人，成为国内第二大APP，也是全球最大的非社交APP。“相互保”依托Z 平台强大的用户基数输送客户的同时也反向增强了用户黏性。此外，M 公司成熟的金融生态在注册、绑卡、支付等方面降低了用户使用门槛，利用数字技术有效地转化了大量客户。巨头的入场也有助于提高用户的信任和普及公众保险意识，提高了保险消费者对于互联网保险产品的接受度。数据显示，“相互保”出现后，康爱公社（大病医疗互助）的注册量也有所增加，许多公众对于网络互助的质疑也随之消失，“相互保”产品运作过程中使用大量先进互联网技术提升了居民信任度。

四、“相互保”面临的潜在风险分析

我国人寿险的供给与需求存在巨大缺口，“相互保”作为一款拥有品牌背书的创新型互联网保险产品，在Z 平台一经上线便引起广泛关注，成为现象级保险产品。伴随而来的还有对产品的各种争论，除监管当局指出的涉嫌虚假宣传和费率计算不规范外，产品还存在诸多其他问题，李伟群和沈志康（2019）[4]认为“相互保”组织形式虽符合保险原理，但仍不符合现行保险监管框架。在此，对“相互保”面临的潜在风险进行细致分析。

（一）费用宣传的合规性风险探讨

2019 年4 月12 号，中国银行保险监督委员会公布了对X 相互保险社的行政处罚决定书，指责其在“相互保”业务中，一是调整了产品参数，改变了产品费率计算方法以及费率计算所需的基础数据；二是向保险消费者传达其产品依法合规的错误信息，以及第一年参与成员分摊金额仅需一两百元的误导信息；三是信息披露不充分。

“相互保”属于成本后置模式，所谓“0 元加入”并不等于零成本获得保障，而且具体的分摊数额事先无法确定，取决于一定时期内患病成员的数量。当样本量足够多的时候，发生重疾的人数则与重疾的发生率直接相关。对于“相互保”官方宣传费用如下:假设某一期公示时，“相互保”会员为500 万人，出险100 个人（每人以30 万元保额计），那么分摊日每人当期需要交6.6 元钱。计算公式如下:按一年24 个分摊日来计算，每年的成本是158.4 元。根据原中国保监会颁布的《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2006—2010 年）》数据，可计算得出0—39岁人群重大疾病发生率为0.074%，40—59岁人群重大疾病发生率为0.727%。“相互保”方使用0.002%的重大疾病发生率作为参数显然不符合。通过表2极简保险精算模型来验证“相互保”在分摊金额宣传中存在误导行为。情况一是被保人全为0—39 岁和情况三是被保人全为40—59 岁的两种极端假设；由现阶段“相互宝”方面的公示信息，我们假定情况二中0—39岁被保人占比60%。参加人数2000万人为“相互保”下线前的最终用户量。

表2 “相互保”分摊费用分析

从表2 可看出“相互保”每年分摊金额244.2 元至799.7 元，远超出其宣传的158.4 元，可看出“相互保”确实涉嫌误导性宣传。

（二）长期保障的不稳定性影响

一是在保障金额方面，由图1可知，40岁后重大疾病的发生率曲线呈指数式上升，但在“相互保”中，40—59岁的保额仅10万元，愈临近疾病高发年龄反而得到保障越低，使该产品难以承担主力保险的作用。二是在保障年龄方面，合同规定投保人到了59岁须强制退保，然而此年龄段再购买长期重疾险，不一定符合健康要求且保费高昂，这将影响到自身风险的长期保障；同时，“相互保”尚无法覆盖退休人群，使其实用性大幅下降。“相互保”对不同风险群体采取固定保费制度而使得每个被保人的分摊金额都相等，相比传统商业健康保险采取差异化保费制度，对于保障金额和保障年龄的处理方式过于简单。这导致相互保险所强调的投保群体的“同质性”不够强，对于管理效率以及产品本身的长期性、稳定性产生影响。根据图1 原中国保监会公布的我国各个年龄段25 种核心重疾的经验发生率，可知随着年龄的提高，生病概率是快速增加的，这也是传统重疾险年龄越高费用越高的原因，但“相互保”费用分摊机制未考虑上述因素。

图1 我国各年龄段25种重大疾病经验发生率

（三）未设置最高保费

由于“相互保”独特的付费方式，可将其视作一种追溯型保险，对应Retrospective Rating Plan 最重要的原则即必须设置最高保费，而美国精算体系里对于这个最高保费如何公平地计算和由此引申出来的一整套Table M 理论是保险产品最核心的地方。这一创新付费方式获得了众多消费者青睐，但是消费者面临每年保费不确定风险。未设置最高保费意味着保险公司未承担任何风险，在缺乏有效平衡机制的情况下，对于加入计划的会员来说，费用理论上没有限制。

（四）买卖双方的道德风险问题

道德风险主要分为投保人以及保险人的道德风险。从国外的经验来看，相互保险公司的投保人同时作为保险人，可有效避免被保险人骗保、保险人不当经营或“惜保”行为，但“相互保”并未有效解决道德风险问题，且由于其互联网保险模式出现了新动因。一方面，导致投保人道德风险的主要原因有两点:一是互联网保险投保的健康告知完全依赖用户自觉自主填写，大多受众不具备解读健康告知的能力，不清楚自己所患疾病是否能投；二是存在参与者故意隐瞒健康状况而难以避免带病投保的现象，更甚者曾有“植入甲状腺癌骗保”等谣言出现。当出现带病投保或骗保情形时，若发生申请理赔，“相互保”未在合同中列明具体解决条款，使得投保人大概率被拒赔而最多得到退还的保费，被拒赔后引起的消费者信心问题将对该产品的可持续运行造成严重影响。除此之外，人为压低的所谓分摊费用极易出现逆向选择，导致等待期过后阶段的赔付率上升，从而不利于该产品的长期维持。另一方面，其盈利模式一定程度上也会导致道德风险。只要发生理赔，平台方即收取10%的管理费用，X 相互保险社和M 公司可能为了获取此费用而出现滥赔行为而导致赔付欺诈高发，因此会损害其他会员的正当权益。这一问题的主要原因在于“相互保”并未实现利益共享，X 相互保险社的产品分为会员产品与非会员产品两类，只有购买会员产品的消费者才可共享经营利润，而“相互保”仅为非会员产品，因此投保人并不兼具保险人身份，基于这一点严格意义上不能视其为相互保险。

（五）羊群效应引发流动性风险问题

从相互保险参与者的角度来看，最担心的莫过于“羊群效应”。正如历史上的投连险风波和重疾险风波，均是从单个个体的反对宣泄、扩散发展到群体性批判，引发众多投保人退保，社会舆论持续发酵造成保险产品公共危机。李晓鑫和曹红辉（2016）[5]指出间接信息的披露容易导致市场噪声，加剧投资决策的非理性羊群行为。参与者对计划信心下降，纷纷退出，将影响长期留存于计划的忠实参与者的利益。“相互保”创新的运营模式并未设置任何退出条件，使得参与者极易进入或退出计划，由于追溯型保险产品的最终保费是在产品起期之后补交差额，因此若投保群体的信用水平不高，在出现赔款后，大面积退保情况将会对“相互保”的正常运营造成冲击，且出现群体性退出或大规模拒缴事件，X 相互保险社须承担刚性给付责任。X 相互保险社作为一家相互制保险组织，其运营资金来源于发起人注册资金，不具有“资金池”投资收益，且组织形式使其融资困难，一旦出现大规模刚性给付，极易诱发流动性风险。

五、优化互联网保险产品的思考与启示

“相互保”事件侧面体现出中国现有商业保险业重理财、重规模、重成本、轻保障的主要问题，以至于投资额低、进出自由的网络互助类产品能吸引如此庞大的消费者群体，可见商业保险未来发展方向在于满足市场需求、扩大服务范围。互联网保险产品相较于传统保险产品突破时间空间限制，同时也普遍存在虚假宣传、产品开发不规范等问题。本文针对“相互保”的优势及风险问题，提出了监管完善方向以及互联网保险产品制度、技术、市场创新建议。

（一）注重创新，升级互联网保险产品设计

各大互联网保险公司以及互联网科技公司应利用自身能力来提高产品个性化程度。一是在保险的定价方面，不仅可以应用大数法则来计算平均价格，还可基于不同人的行为习惯、风险特征来进行数据采集，对客户进行风险画像，制定一个更合理的定价因子，使定价更为动态、精准和智能。例如在“相互保”产品定价方式中可采取如下调整措施:（1）为不同年龄段的投保人群规定对应分摊比例；（2）根据个人的承受能力赋予参与者不同的扣款权重，并对应匹配的保险金额；（3）利用Z 平台沉淀下来的“医疗诊断费用大数据”对保障金额进行分析和实时调整。二是保险公司应在发展简单产品的基础上，持续地关注消费者需求，并深耕垂直领域与特定领域，注重“同质风险”群体的风险保障。例如可将传统的重疾险，分化为轻症、中症、重症险种，按风险等级来构建多层次相互保险体系。保险公司的产品设计理念、客户服务理念应随着保险消费的主体、心理、习惯等动态调整，这更能加深消费者对保险产品的理解并建立对保险公司的信任。互联网保险产品的创新发展并非与传统保险完全对立与竞争，而是一种补充与升级，应着力于满足传统保险并未覆盖到的保险人群，利用信息与技术优势进行多种场景开发，对传统机构无法覆盖到的细分市场进行补充。

（二）规范发展，改善互联网保险产品短板

一是互联网保险产品在相互保险制度创新时应对相关法规进行深刻理解，紧扣《相互保险组织监管试行办法》对于相互保险的规定，以“同质风险”为基准，相互保险公司应专注于具有同质特征与需求的群体，使得会员与相互保险机构的利益保持长期、高度一致，有利于会员的风险得到稳定保障。二是改进互联网保险产品信息不对称问题，建议创建信息共享机制。“相互保”虽依靠Z 平台的大数据背景，但仍无法全面衡量投保人风险，应积极与同行业、医疗机构、政府部门进行信息交换，筛选出信用不良、身体状况不符合的高风险投保人，以留存高信用投保群体来支撑计划的长期存续；强化产品及机构的信息披露，保障用户的知情权及选择权，提高信息披露强度，完善制度设计，避免组织机构提前终止合同情况的出现。三是企业应主动增强合规意识，坚持自警、自省。大部分互联网公司经营保险业务时对保险法规和经营规则并不熟悉，合规意识淡薄而易触及监管红线。因此，互联网保险公司应设置独立合规管理部门，积极开展相关法规宣传，强化从业人员执业操守教育，切实养成合规自觉，自上而下培育健康良性的营销文化。互联网保险产品创新应严守保险业法律制度，不触碰监管红线。企业既要坚持创新，更要依法合规地开展各项业务，恪守保险业工作职责。

（三）完善监管，加强相关机制建设

一是监管应加大规范力度，出台对相互保险组织具体的经营规范条例。相互保险公司与传统股份制保险公司在公司治理、偿付能力等方面均有较大差异，目前对于相互保险的监管政策多为指导性而缺乏精准性、具体性，特别在相互保险独特的偿付、风险分担机制方面，监管应有所调整，在强监管下给予相互保险及网络互助一定的发展空间，为保险业健康发展奠定坚实基础。二是监管部门应加强相关政策执行力度，更好保障保险消费者合法权益。虽然我国保险政策较为严格，但仍有保险公司存在虚假宣传保险产品、模糊保险责任、未明确说明免责条款等问题，极易产生退保纠纷，加重消费者的不信任感，这说明监管方面对于相关违规机构的处理力度和效果还不够。特别应规范互联网渠道的保险销售，谨防虚假宣传。要求互联网保险公司加强对消费者的风险提示，保险条款语言应通俗易懂、内容透明完整。

（四）依托互联网，各环节融合保险科技

互联网保险产品的发展离不开保险科学技术的支撑，基于大数据、人工智能、区块链、云计算、物联网、移动技术、虚拟现实VR、生物基因等技术的保险科技与“相互保”密切结合具有先天优势。保险行业应将保险科技运用到保险产品不同业务环节中。一是在销售模式方面，各保险公司应改变以往主要利用线下保险代理的营销模式，自主开发网站、应用程序、微信公众号、QQ公众号，以及加强与大型互联网平台营销宣传合作，结合生物识别、OCR、二次验证等技术满足准入验证与交易各环节中的身份验证需求，可有效解决传统模式营销成本高、覆盖范围小的问题，丰富对保险客户的触达路径，增强销售渠道的能效，直接促进保险的销售。二是理赔模式方面，运用人工智能、物联网、计算机视觉等保险科技，将传统步骤烦琐的线下理赔线上化，可以帮助保险业务降低费用、控制理赔成本的发生，提高理赔服务的效率，促进保险服务的便捷性、普惠性。三是运用区块链技术，保险公司、保险中介机构可完整记录和保存互联网保险业务交易信息，确保交易全面记录、不可篡改，实现销售过程可回溯，有利于满足银保监会发布的《关于加强保险公司中介渠道业务管理的通知》等相关监管要求。

（五）贴合市场需求，发展普惠性保险

目前我国健康险保障型产品存在覆盖率较低以及普惠性不足的问题，未来应着力于纯保障型重疾险的开发与销售，不断创新推出与我国保险市场现状相结合的产品与服务，满足中低收入人群的健康保障需求。很多保险公司非常重视返还型重疾险的开发与销售，但由于其保险费较高，抑制了中低收入人群的购买意愿，因此互联网保险产品创新可从发展普惠性保险为突破口，健康保险结构应从理财型为主向保障型转变。随着我国社会人口老龄化不断加剧，养老及看护相关产业规模不断扩大，国家相关支持政策出台，驱动老龄人口的保险需求将逐步释放（龚秀全和周薇，2018）[6]。而消费型重疾险仅有保障功能，保费较之返还型重疾险便宜，更适合大众基础性投保需求。未来随着居民收入的提升，对于风险保障的意识也有所增加。监管部门也应加强政策支持力度，引导保险产品以普惠性为基本导向，避免未来保险行业供需不匹配的局面。