不同亚型难治性胃食管反流病患者心理状态分析

韦瑞玲 吴德卫 刘 杰 陈虎林 吕超蓝 董 娟 余 跃

胃食管反流病是临床常见病之一，其按临床表现可分为反流性食管炎(reflux esophagitis,RE)、非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease,NERD)和Barrett食管(Barrett esophageal,BE)。但部分患者(10%～40%)在采用双倍剂量质子泵抑制剂(proton pump inhibitor,PPI)治疗8～12周后，烧心和/或反酸症状仍无明显改善，即难治性胃食管反流病(refractory gastroesophageal reflux disease,rGERD)[1]。rGERD患者生活质量差，躯体症状较多，常伴有焦虑、抑郁、失眠等症状[2]，但目前关于不同亚型rGERD患者的心理特征缺少临床研究。本研究旨在探讨不同亚型rGERD患者心理状态，为临床医师对不同亚型rGERD患者实施个性化的治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2017年1月至2019年10月于安徽省立医院消化内科门诊就诊的182例rGERD患者作为研究对象，根据临床表现与病理学检查结果分为反流性食管炎组(RE组,n=54)、非糜烂性反流病组(NERD组,n=108)和Barrett食管组(BE组,n=20)。所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：患者符合《2014年中国胃食管反流病专家共识意见》[1]中关于rGERD的诊断标准；具有典型症状(烧心、反酸、反食)或不典型症状(胸痛、嗳气、恶心、呕吐等)2项以上；临床资料完整。排除标准：经胃镜和钡餐造影证实合并有食管癌、胃癌、消化性溃疡等器质性疾病及其他上消化道器质性病变者；合并有心、肺、肝、肾基础疾病者；合并内分泌代谢性疾病和结缔组织病者；合并有严重的精神问题者，如躁狂症、精神分裂症等；妊娠期妇女。

1.3 方法

1.3.1 24 h pH-阻抗监测 使用便携式pH记录仪(宁波迈达医疗仪器有限公司)，检测食管内pH值-阻抗的动态变化。具体方法简述为：检查前禁食12 h；首先经食管测压导管采用pH值梯度法确定LES位置，经鼻将电极置入胃食管中，阻抗电极与LES的距离分别为 3、5、7、9、15、17 cm，pH电极位于LES上缘5 cm处，将导管连接记录仪启动监测模式[3]。监测期间所有受试者均保持正常活动、睡眠等，禁食辛辣、酸性饮料及食物等。监测24 h后，将数据传入计算机，利用专业分析软件对数据及图形分别行单纯pH监测和pH-阻抗监测分析。

1.3.2 监测指标及判定标准 ①食管pH监测指标：24 h pH<4的反流次数，总、立位、卧位pH<4的时间百分比，反流时间>5 min的次数和最长反流时间；并计算DeMeester评分以及症状相关概率(symptom association probability,SAP)，当DeMeester评分≥14.72分或SAP≥75%时视为阳性结果。②pH-阻抗监测指标：酸反流(pH<4)、弱酸反流(pH为4～7)以及非酸反流(pH>7)的次数；诊断标准：根据中位次数，酸反流≥35、弱酸反流≥18、非酸反流≥7，SAP≥95%，符合任意1项，即认为阻抗阳性。

1.4 评估量表 采用GERD专用生活质量(health-related quality of life,GERD-HRQL)量表、汉密尔顿焦虑量表(Hamilton rating scale for anxiety,HAMA)及汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression rating scale,HAMD)进行生活质量、焦虑及抑郁评估。

1.4.1 GERD-HRQL量表 GERD-HRQL量表共包含11个项目[4]，测评内容包括烧心、吞咽、药物疗效和健康情况等方面，总分为50分，评分越高提示生活质量越差。

1.4.2 HAMA量表 HAMA量表共包含14个项目[5]，总分0～56分。总分<7分正常，总分7～14分可能有焦虑，总分14～21分肯定有焦虑，总分21～29分明显焦虑，总分>29分可能为严重焦虑。

1.4.3 HAMD量表 HAMD量表共包含24个项目[5]，总分0～74分。总分<8分正常，总分8～20分可能有抑郁，总分20～35分肯定有抑郁，总分>35分严重抑郁。

2 结果

2.1 3组患者基线资料比较 3组患者年龄、性别、BMI及病程进行比较，差异无统计学意义 (P>0.05)。见表1。

表1 3组患者基线资料比较

2.2 3组患者HAMA、HAMD和GERD-HRQL评分比较 3组患者HAMA、HAMD评分比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)，3组患者GERD-HRQL评分的差异无统计学意义(P>0.05)。进一步行两两比较，结果显示，RE组患者的HAMA评分均低于NERD组和BE组，差异有统计学意义(P<0.05)。NERD组患者HAMD评分高于RE组，差异有统计学意义(P<0.05)。BE组患者HAMD评分低于NERD组，高于RE组，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组患者HAMA、HAMD和GERD-HRQL评分比较(分)

2.3 3组患者酸反流、弱酸反流、非酸反流及病理性反流发生情况比较 3组患者酸反流、弱酸反流和非酸反流的发生率的差异有统计学意义(P<0.05)，而3组患者病理性反流发生率的差异无统计学意义(P>0.05)。RE组与NERD组患者的酸反流、弱酸反流、非酸反流的发生率进行比较，差异有统计学意义(P<0.016 7)；NERD组与BE组患者的酸反流、弱酸反流的发生率进行比较，差异有统计学意义(P<0.016 7)。见表3。

表3 3组患者酸反流、弱酸反流、非酸反流及病理性反流发生情况比较[例(%)]

3 讨论

近年来rGERD的发病率逐年上升，发病机制复杂，危险因素众多[6]。对于长期症状反复或者PPI治疗失败的rGERD患者容易出现焦虑抑郁等心理障碍，而焦虑、抑郁状态可通过脑-肠轴的反馈作用加重rGERD的临床症状，二者相互影响[7]。

国外研究[8]认为，弱酸或非酸反流可能是导致rGERD的主要因素。本研究发现21.98%的患者存在病理性反流(DeMeester评分>14.72分)，但与哪种亚型无关，41.76%的患者存在弱酸或非酸反流，且NERD组患者弱酸反流发生率较RE组、BE组高，提示NERD更易发生非酸或弱酸反流。Fornari等[9]研究认为弱酸反流的患者易合并焦虑、抑郁等不良情绪，严重影响患者的心理健康，与本研究的结果一致。PPI只改变反流的酸度，而不改变反流的次数，这可能是PPI治疗失败或症状持续的原因，这与先前研究结果也相一致[10]。在临床上患者经过24 h pH-阻抗监测后，临床通过监测结果判断可能的反流物的性质，虽然这些物质可能不直接对食管造成损伤，但可能会增加食管黏膜的敏感性等，为临床上指导GERD患者的治疗提供一定理论依据。

在既往研究[3]中，通过对患者进行治疗前后的对比，发现存在焦虑和抑郁症状的rGERD患者经过电神经刺激和深吸气训练治疗后，患者临床症状得到改善，体内的神经递质乙酰胆碱增加、一氧化氮降低，且焦虑和抑郁评分较治疗前明显减低，复查胃镜发现胃黏膜也较治疗前好转。本研究结果显示，NERD患者比RE患者的焦虑、抑郁评分更高，与Sahs等[11]的研究结果一致，本研究还发现BE患者的HAMA评分高于RE患者，其中BE癌变风险比正常人群高40～100倍，是由于长期反流所引起的炎性反应和细胞损伤在化生上皮中发挥的慢性诱变作用，BE癌变可能与肥大细胞的增多与活化有关[12]，这对于研究患者的心理状态是否影响肥大细胞的功能有一定价值。

虽然Yang等[13]表明rGERD患者对健康相关生活质量有显著的负面影响，焦虑和抑郁显著降低了rGERD患者的生活质量。但本研究rGERD3种亚型患者的GERD-HRQL量表评分的差异无统计学意义(P>0.05)，尚不能区分哪种亚型对患者的生活质量影响更严重，可能跟GERD-HRQL量表缺乏对心理状况的评定条目有关，也可能与本研究收集的不同亚型患者病例数量较少有关。

综上所述，不同亚型rGERD患者表现出不同程度的心理障碍，尤其是NERD患者，严重影响了患者的临床疗效和生活质量。因此在临床工作中，不能忽略此类患者伴随的心理异常，在传统PPI治疗的基础上，并予以适当的心理疏导、神经调控治疗与小剂量神经递质调节药物治疗，调整患者焦虑抑郁状态，开辟rGERD治疗新途径[14]。