建立公立医院临床医师评价体系实践与思考

■ 王 哲 李云霞 陈 巍 梁金凤

医院是专业技术人才密集的行业，公立医院又是为社会提供医疗保健服务的核心机构。公立医院的人才队伍建设关系到医院的核心竞争力和持续健康发展。人才评价是人才队伍建设的基础和人才发展的导向，也是现代医院管理的重点内容。作为一所集医疗、教学、科研、预防为一体的大型综合公立医院，临床专业技术人才是医院人力资源的核心。因此，研究与探索如何在公立医院中全面、科学、客观地评价临床医师行为，建立科学合理的人才评价体系，对医院人才队伍建设、人力资源管理，以及引导激励临床医师自身业务能力和专业素质的提升等都有重要的意义[1]。

1 传统医院人力资源管理中的医疗人才评价机制

传统的公立医院人力资源管理中，对临床医师的评价主要以职称考试与评定为基础，侧重于论文与答辩，过于片面和单一，缺乏对其自身医疗水平的实践性量化考评及客观衡量标准，使实际医疗工作与医院的学科发展不能良性衔接[2]。对于临床医师而言，其工作业绩的增长，如临床实际工作量、诊疗技术难度等可能与其职称或岗位间存在错位，也在一定程度上抑制了临床医师的工作热情与创造性。

2 新形势下临床医师评价体系的建设思路和目标

为适应公立医院不断优化的管理目标，建立更科学有效的可动态适配的临床医师行为与能力评价体系，应从医院人力资源管理原则出发，围绕临床医师执业考核的医、教、研、德全方位、多维度进行思考，结合传统的职称评审工作，谋求与医院运营发展和战略目标的深度融合。借助于医疗大数据等信息化手段，以及标准化、精细化等管理视角建立数据支撑与管理体系，加强医疗行为中的质量控制，提高医疗服务的数量、质量与安全，同时可充分发挥指挥棒的作用，调动员工的积极性和创造性，兼顾工作业绩、运营效率，并通过精准控制的管理过程，对医疗行为信息进行量化分析与精细调节，符合公立医院公益属性，满足患者不断增长的医疗与健康管理需求，以期实现医院和社会医疗事业的健康和可持续发展[3]。

3 建设以病种为核心临床医师评价体系的实践

首都医科大学附属北京朝阳医院通过实践确立了建设临床医师评价体系的方向，即以“病种”为核心、以“管理主题”为导向、以“大数据”为基础，以“统计学算法”为支撑的医院精细化管理系统[4]。临床医师评价系统中包括4大体系：以病种为核心的运行监测体系、医院经营管理体系、医师临床业务能力评价体系，以及综合决策规划体系。

3.1 以病种为视角，根据医师职称分组对临床医生的日常行为进行评价

深化医改后，医疗工作的内涵和要求不断变化，对医务人员医疗行为评价也随之进化。在评价目标上，从传统的结果评价转向全过程评价；评价单元从科室整体，转为对医务人员和病种的评价；评价指标体系从以工作量、效率和质量为核心，转为集合诊疗、效益、缺陷、患者满意度等多维度的复合性评价指标体系。

3.2 以病种为核心的评价指标遴选

评价指标体系构建过程如图1所示。我院组成了由医疗、科研、教学、人事、财务、绩效、病案、信息等多部门组成的数据小组，历时半年，采取文献研究、专家讨论法、头脑风暴法等方法，从不同管理职责出发参与评价体系构建，经多轮论证，确定以病种作为医师临床执业行为评价主线，根据医师临床工作特点搭建符合医院实际管理需求的医师评价指标体系，确定各类指标计算规则并制定具有正面导向作用的指标权重，保证评价结果客观、公正。

经过多轮专家论证，数据小组从医疗水平、医疗质量、医疗效率、医疗效益、医疗缺陷5个维度进行指标遴选，遴选出如住院天数、门诊量、住院患者数、出院30日内再入院率等内外科统一的核心二级指标。同时考虑到内外科临床工作内涵及复杂度差异，进一步遴选出手术量、手术难度、术后并发症等二级指标，分别建立适用于内科医师和外科医师两套业务能力评价指标体系。

评价指标体系的构建以医院的管理需求为导向，结合内外科临床工作特点和管理重点，通过在相同评价维度上设置内外科不同的指标权重实现科学引导。结合因子分析法等多种统计学方法，以“内科注重难度、质量、效益，弱化效率，外科注重质量、效率、难度，弱化效益，缺陷在内外科管理中处于同等权重”为原则，最终计算各维度指标权重。内科医师一级指标权重是质量指标29.52%、效率指标15.39%，难度指标24.28%，效益指标22.47%，缺陷指标8.34%。外科医师一级指标权重是质量指标26.47%、效率指标26.47%，难度指标21.25%，效益指标17.47%，缺陷指标8.34%。

3.3 医师评价过程关键层面分析

3.3.1 科室和医生横评。对医师可通过职称内横比，明确医师在科室内、科系内所处位置，通过一级、二级指标的评分客观反映医师医疗能力及优势或缺陷，便于管理层及时掌握医师的医疗水平和发展方向。

3.3.2 病种对比。以病种视角审阅每个医师得分，能反映出医院整体擅长治疗的病种或需要提升补足的短板，指导医院或科室的临床发展方向。

3.3.3 交叉评价。同一病种出现在多个科室，由不同医师诊治，或有多种效果各异的治疗方案，交叉评价能综合反映医师长短，量化比较医师，并进一步规范诊疗，推动标准化临床路径落地。

3.4 体系中医师行为电子档案在医院人力资源管理中的作用

临床医师评价体系中的一项重要内容与功能实现，是医师行为电子档案管理系统。医师行为电子档案中保存有医师的基本信息和医、教、研、德等职能和行为信息。医师基本信息用于管理医师相关所有信息的系统，主要用于在院职工档案管理。医师行为电子档案是基于人事管理系统的数据（人员自然信息、入职离职信息、奖惩信息等），电子档案还引入了质控相关信息对医师资质的准入准出进行管理，同时对医师工作业绩与质量，如医师工作量、处理疑难患者数量、手术情况等能够进行完整地分析，在科室管理、质量管理、效率效益等方面发挥着积极作用，加强了对医院人力资源的精准、量化的科学管理[5]。

图1 医师临床业务能力评价实施路径

4 评价体系运行3年效果分析

主治医师作为医院医师队伍的中坚力量，正处在其临床技能逐渐成熟且达到较高专业水平的关键时期，同时也是临床能力、科研能力等综合能力积累的重要时期。因此，本研究选取了评价体系运行近3年（2017-2019年）的临床执业评分等数据，分析评价体系运行过程中对主治医师群体评价的影响。

4.1 医师队伍结构

截至2019年12月，我院从业医师有1135人，其中主治医师312人，占27.49%。主治医师年龄分布主要集中于3640岁（占42.84%）和≤35岁（占32.21%）。主治医师中具有研究生学历人员所占比重稳步上升，2019年达62.17%；具有博士学位人员占比上升至34.08%，学士学位人员比例相对稳定在18%左右。同时，近50%的主治医师履职年限已达5年以上，其中履职年限大于10年的人数占比呈上升趋势，到2019年达18.35%。每年约有75%的主治医师履职时间符合申报副主任医师条件，最终晋升人员仅占15%。可见，医院医师队伍结构总体稳定且逐步优化，然而“高年资”主治医师人数上升反映了职称晋升压力增加。

4.2 主治医师临床评价及科研产出情况

4.2.1 主治医师临床执业行为评分逐年递增。2019年平均分为73.91分，较2017年提高2.17分。内科系统年平均得分70.77分，外科系统年平均得分为74.91分。其中，内科系统主治医师临床执业评分呈逐年上升趋势，其中难度得分呈显著上升，2019年较2017年提高20.2%，效率得分则逐年下降，2019年较2017年下降2.6%，其余指标相对稳定。外科系统主治医师的临床执业评分年度变化不明显，其中难度得分亦上升明显，2019年较2017年提高21.04%，质量得分与效率得分分别下降1.41%和2.92%，效益和缺陷指标相对稳定。

4.2.2 主治医师科研产出情况。2017-2019年主治医师人均发表论文的篇数、SCI论文的人均影响因子等都逐年增长。其中人均发表论文的篇数从2017年的0.8篇上升至2019年的1.1篇，SCI论文人均影响因子从2017年的0.511上升至2019年的0.844。

4.2.3 主治医师临床执业得分与科研产出综合评价情况。随年龄增长，主治医师临床执业评分呈上升趋势，4650岁年龄组达到峰值71.83分，其中履职时间大于5年的主治医师临床执业评分（均分71.73分）明显优于履职时间不足5年的人员（均分69.91分）。另一方面，主治医师人均发表科研论文和SCI人均影响因子则随年龄增加呈下降趋势，其中3135岁主治医师人均发表论文篇数和人均影响因子分别为1.5篇和1.484分，到4145岁年龄组已下降至0.5篇和0.670分。不同文化程度的主治医师临床执业评分差异不明显，但具有博士学位的主治医师发表论文数量和人均影响因子均高于同年资人员。

总体而言，主治医师群体的临床得分和科研产出均呈现缓慢向好趋势，但“高年资”主治医师表现出的临床得分与科研产出反向变化，说明评价体系在对医师临床能力正向激励的同时，临床执业与科研能力的综合提升方面有较大改进空间。

4.3 医院文化建设与软实力提升

医师行业评价体系的建立与运行实践，通过大数据支撑医师评价的科学精准，提高了医师在医疗能力和科研能力提升方面的主观能动性，为人力资源管理、职称晋升等重要人才政策的制定提供了科学依据和明确导向，突出强调以人为本、重视医院管理中人文因素的医院软坏境[6]。精细化的医师评价体系的建立，融合医教研德等综合维度的评价模式，推动医院塑造医德至上、质量至上、科学、民主、创新的良好氛围和医院管理文化，为建立并打造结构合理、发展目标明确的人力资源基地和人才梯队奠定基础。

5 结论

我院临床医师评价体系建立及运行后，主治医师群体结构向着年轻化、高学历化发展，总体临床执业行为评价结果及科研产出均稳步提升。内外科系统医师临床执业行为评价发展趋势一致，均表现为难度维度得分逐渐提高，说明在医院回归三甲医院功能定位、收治疑难危重为主的政策引导下，医师临床工作内涵发生变化，收治病种难度增加的同时对提升医师执业能力具有较大推动作用。内外科医师均表现为效率维度得分小幅下降，与收治病种难度增加、病房周转下降相关，与医院政策导向一致。

我院建立的临床执业医师能力评价体系，尚有不足且需要改进。首先，随着主治医师年龄上升、履职年限增加，医师临床业务能力不断提升，但职称评审的压力不断增大，医师自身从事科学研究的动力不足，导致发表科研论文的人均篇数和人均SCI影响因子均逐渐下降。可见医院虽然初步建立了临床业务能力与科研产出评价的机制，但尚未产生显著引导效应。其次，临床执业能力评价体系用于职称评审和人才评价的局限性。目前从指标体系构建来看，通过专家论证和统计学方法遴选核心指标并确定指标权重，虽对内外科分别建立指标体系，但仍未充分考虑到部分学科或专科特点，评价体系在内外科系统内不同科室医师横向比较时有所局限。例如心内科由于开展冠脉介入等操作，其病种难度得分会提升，但内科系统指标体系中未纳入操作难度等相关指标，评价不全面，其评分未充分体现出医师的医疗技术优势。

综上所述，依靠医疗大数据等信息化手段建立医师评价体系，能精准考核医务人员的专业技能、科研培养、业绩监控与医德建设等。真正实现公立医院的公益性目标，重视医疗质量和安全，以患者满意度为出发点，促进医院管理的科学化、规范化、制度化与精细化管理[7]。突发的新型冠状病毒肺炎，对医院人力资源管理来说是一个很严峻的挑战和考验。医院在全力以赴做好疫情防控的同时，也在不断思考和调整人力资源管理模式，利用“互联网+”等更加灵活的管理方式，对医院人力资源进行科学合理配置。医师评价体系亦可作为医院岗位设置和调整人力资源分配的依据，落实按需设岗、按岗取酬的管理机制，充分发挥指挥棒的作用，增强团队凝聚力与执行力，提高员工的归属感、敬业精神与责任心，助力实现医院和社会医疗事业的持续、健康、快速发展。