基于业财融合的公立医院经济运行综合评价指标体系构建研究

■ 李雪辉

自2009年中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》起，国家出台了一系列医改政策，如不断完善医疗服务价格体系、逐步取消药品及耗材加成、改革补偿机制、健全公立医院管理体制及运行机制等。在我国，公立医院是提供基本社会医疗保障的主体，带有特定的社会公益性质，在保障人民基本健康方面发挥着不可替代的作用。随着医改的深入推进、医院的不断发展以及医疗行业中民营资本的持续涌入，公立医院财政投入及医疗服务价格补偿不足、医疗业务收支不平衡、医院公益性和社会责任提升与成本管控难以兼顾等困境逐渐引起广泛重视。本研究以业财融合理念为基础，通过建立一套综合、系统的公立医院经济运行综合评价指标体系，全面反映公立医院经济运行情况，从而推动公立医院提高运行效率和治理水平，为公立医院科学合理提高工作效率和效益、调动医务人员积极性、可持续地向群众提供质优价廉的医疗服务提供理论依据和实践参考。

1 资料与方法

1.1 初步选取指标

本研究在咨询专家以及参考相关研究[1-3]基础上，结合业财融合的实践理念，初步构建公立医院经济运行综合评价指标体系，其中一级指标分别为风险管理、成本管理、预算管理、运行效率、患者负担、发展能力，并设35项二级指标。

1.2 德尔菲法

选取30位熟悉公立医院经济运行理论及实际情况的专家（医院管理人员、医院财务人员、高校及科研机构专家学者以及卫生、财政部门行政管理人员等），通过匿名函询方式征询专家对上述指标及其权重、计算方法等的意见，并确定公立医院经济运行综合评价指标体系。专家自评权威系数Cr由专家判断系数Ca和专家熟悉程度Cs决定，Cr＝（Ca＋Cs）/2，各一级指标的Cr均高于0.7（表1），可说明专家的权威程度相对较高。专家从重要性、可获取性和敏感性3个维度评价各级指标，采用5分制，各指标得分均值、标准差和变异系数将作为指标增减、修正的参考标准。

1.3 层次分析法

利用层次分析法（AHP），通过函询获取各专家对指标两两之间相对重要性的评分，构造判断矩阵并进行一致性检验，进一步完善指标体系并确定公立医院经济运行综合评价指标体系中各项指标的权重，增强指标体系的实用性。

1.4 统计方法

在确保原始数据真实、完整的基础上，采用Excel 2010建立数据库，并对数据进行描述及统计分析。用均值、标准差和变异系数等对经济运行指标进行描述性分析，再用和积法计算各指标权重。

2 结果

2.1 各项指标得分情况与指标修正

通过专家咨询对指标体系进行部分增减调整和修正，最终确定公立医院经济运行综合评价指标体系，共包括7项一级指标和39项二级指标。

专家对各项一级指标的重要性、可获取性、敏感性评分均值较高，且变异系数较小，仅“发展能力”的敏感性得分略低于4分，说明各项一级指标的专家一致性较好（表2）。此外，根据专家意见，在一级指标中新纳入“收入管理”指标，以更好地反映经济评价中收支配比的原则。

二级指标得分情况见表3。

根据各指标得分情况以及专家意见对二级指标体系进行相应调整。第一，删除“药品收入占医疗收入比例”“总资产增长率”以及“净资产增长率”3个指标。其中，“药品收入占医疗收入比例”3个维度的变异系数均超过0.3，专家一致性较差；“总资产增长率”以及“净资产增长率”有2个维度得分低于4分，且总资产和净资产增长率受多方面因素制约，无法较为准确地反映医院当年经济运行情况。第二，根据专家意见，在“成本管理”中增加“工资总额增长率”，反映医院人员配备的合理性和薪酬水平高低；在“患者负担”中增加“不可收费耗材占卫生材料收入比例”和“国家重点监控合理用药药品占药品收入比例”，更恰当地反映出患者医疗费用负担程度；在“发展能力”中增加“科研投入产出比”，以反映医院科研投入产出效率。第三，根据专家反馈意见进行如下修改：将“百元收入药品、卫生材料消耗”改为“百元医疗收入药品、卫生材料消耗”，更准确地反映医疗收入中药品、卫生材料的消耗程度；将“百元医疗收入（不含药品耗材）能耗支出”变更为“百元医疗收入（不含药品耗材）日常运行成本”，用以反映医院收入与日常运行成本间的合理性；将“百元固定资产业务收入”改为“百元医疗专用设备业务收入”，剔除非医用设备对医院经济运行的影响因素。

2.2 确定各级指标权重

在确定评价指标体系中各项具体指标权重时，先将指标体系分为一级指标和二级指标两个层次，利用AHP层次单排序以及和积法分别计算两个层次的指标权重，再将两个层次的权重相乘以确定各单项指标的最终权重（表4）。首先，再次通过函询邀请专家分别对一、二级指标两两之间的相对重要性进行打分，据此构建判断矩阵；之后用和积法计算各层次判断矩阵的权重值（特征向量）以及最大特征根λmax；最后对所有矩阵分别进行一致性检验（随机一致性比率CR＜0.1则通过检验），保证权重分布的合理性和可靠度。CR＝CI/RI，其中一致性指标CI＝(λmax-n)/(n-1)，平均随机一致性指标RI查表可得。根据计算结果可知，本研究中各判断矩阵及两层次指标比重的CR值均小于0.1（其中“发展能力”第二层判断矩阵CR值为0.0979，相对较高），说明各个矩阵及总目标均具有较为满意的一致性，无需进一步调整判断矩阵。

表1 专家自评权威系数结果

表2 一级指标得分情况

表3 二级指标得分情况

3 讨论及建议

3.1 指标体系的可靠性及权重的合理性

第一，在指标初步选取阶段，本研究在参考大量文献后，充分考虑了医改政策和公立医院具体运行业务情况。第二，德尔菲法是目前被广泛采用的指标筛选方法，加之本研究所咨询的专家分别来自卫生事业管理、医院管理、财政、医改政策研究等多个相关领域，专业代表性高，可有效保证最终所构建公立医院经济运行评价指标体系的实用性和可靠性。第三，在采用AHP层次单排序对各级指标的判断矩阵进行两两比较后，通过一致性检验判断所有矩阵具有较满意的一致性，以此确保各级指标权重的合理性以及最终结论的可靠性。

3.2 “业财技”三位一体，全面提高公立医院经济运行水平

在构建公立医院经济运行评价指标体系时，应注重引入业务指标，据此更加客观全面地评价医院的经济运行活动，真正发挥公立医院经济运行综合评价指标体系在医院管理中参与业务、反映业务、引导业务的作用。此外，还应以信息技术为抓手，打破信息孤岛，在医院业务信息和财务信息之间搭建有效的沟通桥梁，实现业财数据互联、互通、互合，为医院经济运行评价提供技术和数据支持，进一步促进公立医院的业财融合以及医疗资源的高效利用。

3.3 加强药品及耗材精细化管理

取消药品及医用耗材加成后，大部分公立医院无法及时通过降低管理成本和医院运行成本来应对加成取消对医院经济效益造成的影响。药品和耗材成本一般占到公立医院医疗成本的50%左右，因此药品及耗材仍然是公立医院经济运行综合评价指标体系中应关注的重点。对药品及耗材实行进一步的精细化管理措施，比如在保证医疗质量的前提下，控制国家重点监控合理用药使用量、考核不可收费耗材使用比例、加强药品和耗材的库存管理、采用SPD供应管理模式等，可以有效抵消药品及医用耗材加成取消所带来的负面影响，提高医院现代化精细化管理水平和可持续发展能力。

3.4 指标体系需兼顾社会公益性

本研究结果显示，“患者负担”的相对权重与“收入管理”等一级指标基本持平，说明患者负担已成为公立医院管理工作关注的重点之一。公立医院公益性的内涵之一就是让患者受益，在一定程度上反映出公益性指标在公立医院经济运行综合评价指标体系中的重要性和必要性。但要注意的是，在宏观政策和市场机制的双重作用下，公立医院收不抵支的矛盾日益凸显。为了实现《“健康中国2030”规划纲要》所设定的战略目标，为人民健康提供优质高效的医疗服务，同时兼顾公立医院长远发展和公益属性，还需政府通过加大财政投入、推进支付制度改革、相关政策支持等方式，形成科学有效的公立医院长效管理机制，让公立医院持续健康发展的同时，更好地体现社会公益性。

表4 公立医院经济运行评价指标体系及权重系数

4 结语

科学有效的公立医院经济运行综合评价指标体系是提高医院运行效率和医疗服务质量的重要工具，对公立医院发展以及我国公共卫生政策的不断完善也具有一定的参考和借鉴意义。本研究尚属初探，所构建的综合评价指标体系在具体应用于综合医院、专科医院、中医医院、三级医院以及二级医院时，需要根据医院特点进行分类比较或将相关数据校正后用于统一对比分析和评价。此外，公立医院的经济运行特点与其所处发展阶段密切相关。因此公立医院经济运行综合评价指标体系在实际应用中，还需根据政策变化和医院不同发展阶段，对相关指标和权重进行动态调整，以更好地适应各阶段公立医院经济运行管理的需要。