美国医生团体执业模式经验与启示

■ 张东旭 冯 文

在我国，自2014年张强医生提出医生集团以来，医生集团快速发展，截至2018年11月已有1092家[1]。“积极探索医师自由执业、医师个体与医疗机构签约服务或组建医生集团”也被写入“健康中国 2030”规划纲要。医生集团的概念来源于医生的团体执业模式，这一模式是美国医生最常见的执业方式之一。美国医学会（American Medical Association， AMA）1984年将团体执业定义为至少3名执业医师在被正式组织的、合法的实体中提供医疗保健服务，共享设备、设施、文件，共用护理和业务管理人员[2]。

美国团体执业模式从19世纪晚期发展至今，形成了较为成熟的管理体制，和医院之间形成了稳定的关系。回顾美国的医师团体执业模式，可以为我国医生的执业模式和医生集团的发展提供参考，并有助于在认识两者背景差异的基础上，汲取有益经验。

1 美国团体执业模式医生集团发展

1.1 发展情况

2017年，美国共有849126名执业医师[3]，其中团体执业是美国医生最普遍的执业模式。根据美国医学会2019年发布的医生执业基准调查[4]，医生执业模式可分为独立执业、单专科团体、多专科团体、直接受雇于医院、医学院附属医院教职和其他。单专科和多专科团体即为团体执业模式，团体执业的医生占美国医生总数的68%。

根据美国医学会发布的《美国医生特征和配置报告》，2011年美国共有29612个医生团体[5]。而美国医学会发布的《美国医生团体执业报告》显示，医生团体的数量经历了持续增长，从1959年到1969年，医生团体数量从1546个增长到6371个[6]。1984年团体数量增长到15485个，1991年稳步增长到16576个[7]。1995年，医生团体数量为19787个[8]，并且数量保持稳定10年之久[9]。到2011年，医生团体数量猛增到29612个[5]。伴随数量增长，医生对团体执业的接受程度也在增加。1965年仅有10%的医生选择团体执业模式[6]，1972年医生团体虽然数量增长，但并不被广泛接受[10]。20世纪80年代，团体执业模式已是大多数医生的首选[11]。

1.2 影响发展的因素

美国医生团体可以追溯到19世纪晚期。当时梅奥兄弟和父亲创办了梅奥诊所，成为医生团体的雏形。梅奥兄弟在父亲退休后逐渐引进诊断人员、临床助理和其他医生，到1929年发展成为拥有386名医生和895名其他工作人员的庞大组织[12]。梅奥诊所为其他医生团体提供了良好的范本。除此之外，医学专业化和新技术发展、军事医学、医学院校的发展、专业协会的影响、支付方式的变化等因素都影响了团体执业模式的发展。

随着医学的专业化和技术发展，独立执业的医生不再能够提供维持患者健康所需的各种诊疗活动。医生团体的早期领导者意识到，将不同专科的医生和新的诊断服务结合，可以更好地为社区提供全面医疗服务[13]。

军事医学，特别是在第一次世界大战期间，将医生组织成团队执业，在多专科合作中，提供了便利的咨询和有效的服务[14]。许多医生回到家乡后，联合起来提供诊疗服务，例如1921年建立的克里夫兰诊所。

医学院校的发展也与战争有关，1944年的《退伍军人权利法案》鼓励退伍军人进入大学，很多人前往医学院[15]，他们更习惯通过团体的方式执业，促进了新医生团体的出现和原有团体扩大。根据美国医学会的调查，超过15名医生的医生团体数量从二战期间的十余个，增加到1946年的31个，1959年增加到128个[16]。

专业协会的影响主要包括专科协会和美国医学会两方面。1930年以后专科协会兴起，方便了医生联系和合作，推动了团体执业模式的发展[17]。美国医学会在30年代并不支持医生团体执业，而是支持独立执业。但在第二次世界大战后，美国医学会软化了反对态度，给团体执业模式提供了更好的环境[16]。支付方式的变化主要是指20世纪70年代预付费制的发展，健康维护组织通过立法正式成立。许多健康维护组织的医疗服务以医生团体的形式提供，促进了团体执业的发展[18]。

2 美国医生团体执业的法律要求

美国的医生团体在运营中受到不同法律的约束，如《公司合规法》、《健康保险携带与责任法案》以及《斯塔克法》等[15]。作为更加针对团体执业的法律，《斯塔克法》规定，医生团体在回扣、服务转介等行为中有豁免条款，并且详细规定了团体执业的定义、性质、运营和服务内容[19]。《斯塔克法》只适用于医疗保险计划和医疗救助计划的医保覆盖医疗服务，包括实验室检验等11类服务[20]。其规定影响了团体执业的各个方面，包括招聘、运营、收入分配等。许多其他保险项目也在合同中应用了相关的规定和概念，各州也颁布实施了关于服务转介的法律，因此《斯塔克法》对团体执业有着全面的影响。

《斯塔克法》禁止医生将病人转诊到与医生或其直系亲属有经济关系的机构去接受医保覆盖的医疗服务[20]。违反法案的处罚包括拒绝付款、追回款项，对每项服务罚款1.5万美元，以及对逃避法案的行为罚款1万美元等。团体执业中的医生可以利用一些例外情况进行病人转介，因此必须审查团体执业的组织和操作规程[21]。

《斯塔克法》将医生团体执业定义为至少2名医生组成的合法团队[21]，具体的管理规定包括：（1）医生团体必须注册为单一的法律实体，如合伙企业、公司、基金会等；（2）团体以医疗服务为主营业务；（3）建立统一的财务管理制度。成员医生至少通过医生团体提供75%的服务，并在团体的账户下收费，团体集中决策，统一处理账务、会计申报等事项；（4）医疗服务收入主要源于医保费用，由医生团体进行劳务分配[22]。

3 美国团体执业的整合机制

3.1 团体执业的规模经济

美国对于医生团体的规模，并没有具体要求，各种经验数据显示小规模团体是主流。团体执业报告[5]显示，从1988年到2011年，医生团体规模没有明显变化，大部分团体的规模比较小，集中在39人。

有研究通过比较136篇医生团体执业规模相关的文献，发现对于团体规模并没有统一的分类标准[6]。该研究建议将小型规模定义为不到10名医生，中型为1049名医生，大型为50名医生以上；研究发现，小型团体的比例最大，同时团体的平均规模在持续扩大。

3.2 团体执业的范围经济

医生之间的跨专业协作必不可少，内科等一些专科可以为其他专科提供支持，因此可以通过范围经济视角审视医生团体的专科结构。美国医生团体执业分为单专科和多专科。医生执业基准调查[4]显示，单专科医生团体中执业的医生占团体执业医生总数比例从67.31%（2012年）降至62.94%（2014年），又小幅回升至63.50%（2016年），并于2018年增至69.03%。2018年，在单专科医生团体中，不足5名医生的规模最为普遍，占比达38.5%。在多专科医生团体中，50名以上医生规模最为普遍，占比37%。放射科、麻醉科、妇产科、儿科、普外科等专科医生通常加入单专科医生团体，占所有执业选择的40%以上；而普通内科医生加入多专科医生团体是更为普遍的选择，占所有执业选择的36.1%。

4 美国团体执业管理体制

4.1 领导模式

医生团体可以分为医生领导模式、行政主管模式和医生-行政管理团队模式[15]。模式的选择主要取决领导者的偏好、团体规模和所有权归属。

医生领导模式多见于小型医生团体，医生领导多为团体的创始人。医生领导决定团体的运营和临床事务。随着规模的扩大，员工数量增多，通常1个1050名医生组成的团体，员工很可能超过200人，团体的管理和运营，需要也有能力聘请1名职业管理人员，和医生组成管理团队[23]。医生领导分管临床事务。当团体规模进一步扩大，医生领导可以任命1名医疗主管来管理部分临床事务，医疗主管对医生领导负责[15]。

仅有行政主管的医生团体并不多见，一方面行政主管对于临床事务的管理不熟悉，另一方面医生团队比较看重领导层有“自己人”，可以代表医生群体的利益[24]，所有权属于医院的团体可能采取这种管理模式，以便于处理与医院的事务。

4.2 组织模式

美国医生团体的组织模式多种多样，主要有非营利性的基金会以及营利性的独资企业、合伙企业、股份有限公司、有限责任公司等[15]。

4.2.1 非营利性组织。注册为基金会的医生集团是符合联邦税法(Internal Revenue Code)第501（c）（3）条规定的非营利性组织，享受联邦、州和地方的税收优惠政策[25]，出于公众利益的医生团体常以基金会的形式组织。

4.2.2 营利性组织。美国大多数医生团体注册为营利性组织。组织模式的选择往往与公司的使命与规模有关[12]。不同的营利性组织在限制个人连带责任、所有权转让的难易、融资规模、税收形式、管理权归属等方面有所不同（表1）。

规模较小的医生团体结构简单，选择组成独资企业和有限合伙企业可以避免“双重征税”，即收入仅按所有者个人所得缴税。成立独资企业没有注册资本和正式管理架构的要求，仅需极低的注册费[26]。但受限于融资规模和无限连带责任，很少有较大规模医生团体注册为独资企业[15]。医疗行业采用普通合伙，主要注重合伙人的专业技术和合作互信。合伙人共同出资，共同经营管理企业，对合伙企业的债务均承担无限连带责任。而有限合伙和普通合伙中的特殊形式——有限责任合伙制，提供了责任限制[27]，拓宽了合伙制的应用。

规模较大的医生团体更加看重责任限制、融资规模等条件，大多选择组成股份制公司和有限责任公司。除了责任限制这一优势，股份制公司股票的转让、流通便捷，筹资较容易，公司内部管理治理结构清晰[28]。大多数医生团体，特别是大型团体和多专科团体以股份制公司形式成立[12]，常命名为专业公司、专业协会或服务公司。美国的有限责任公司兼具限制连带责任和无需双重纳税的优势，其治理模式也较为灵活[29]。与股份制公司相比，有限责任公司融资规模较小，其成员根据投资比例持有法定权益，其转让存在一定的限制[30]。

5 美国医生执业团体和医院关系

20世纪90年代以前，美国的医生和医院是两个基本独立部分，之后两者趋于合并，又逐渐剥离。如今医疗技术的发展模糊了医院服务和医生服务的界限，医生和医院之间的关系愈加复杂[31]。医生团体和医院的关系亦是如此，按照联系的紧密程度，由疏到密，可分为和医院保持合约关系、与医院组成合资企业、作为医院的医生工作室和受雇于医院等[15]。

5.1 合约关系

一些医生团体通常有独立的私人诊所，但与一所或多所医院有合约关系，例如麻醉、急诊、放射学和病理学医生团体。双方通过合约规定合作内容和利益分配，医生团体在需要时向医院提供服务[15]。

表1 美国营利性组织比较

5.2 合资企业

在责任较为明确，但合作内容和利益较模糊的情况下，医生团体和医院可以选择组成合资企业[32]。合营企业的基本要件是共同管理权以及共享企业利润[33]。医院和医生团体保持组织的独立性，共同确定治理方式；达成投资协议，分享利润或分担亏损，并组成对合资伙伴负责的领导和管理团队。

5.3 作为医院的医生工作室

医生团体的所有权属于医院，但不接受医院管理，而是与医院领导层一样，向医院的董事会负责。工作室有自己的章程和职员，在医院中相对独立，但与医院保持密切的工作关系，医院为工作室提供支持人员[34]。

5.4 受雇于医院

医生被医院所有（或部分所有）的医生团体雇佣，提供医疗服务。医生团体被组织为独立的公司，以子公司形式实行内部管理。这种关系近年来逐渐增多。从2003年到2009年，拥有医生团体的医院比例从29%上升至58%[35]。根据美国医生团体管理协会的调查，2003年到2012年，医生团体中所有权归属于医生的，占比从83.2%降至72.5%；所有权归属于医院的，占比从8.3%上升到了13.6%[36]。

6 美国团体执业模式对我国的启示

6.1 团体执业模式是医生多种执业模式之一

在美国，团体执业模式是医生合作的一种形式，是区别于直接受雇于医院、自雇和两人合伙的一种执业发展模式，同时也是最普遍的执业模式。医生团体在美国医疗服务体系中，是医生独立性、专业性的体现。

我国的医生集团脱胎于单位制的单一医生执业模式，医生集团的出现与发展是医生的独立性、流动性的显性表现。医生的独立有利于医生的价值回归，要求医生集团与医院、保险形成新的合作关系和利益分配模式。我国多点执业政策的出台，拓展了医生的执业选择，促进了医生集团的发展[37]。然而，多点执业在落地中存在政策和执行尺度不一的问题[38]，也受到第一执业机构的阻力[39]。进一步推进多点执业政策，有利于医生要素的激活与释放。

6.2 医生团体的本职是提供医疗服务

美国医生团体的主体业务内容和收入来源都必须是直接提供医疗服务。因此，美国医生团体与医院管理公司、医院投资公司等类型的商业企业不同，不承载资本运作功能。

相比之下，我国现有的医生集团涵盖了太多非直接提供医疗服务的业务内容，如医疗设备的融资租赁[37]、第一执业医院的分诊加号[40]等。这些业务偏离了医生的专业价值，存在伦理和法律风险，也影响外界对医生集团的评价[41]。明确我国医生集团的内涵和业务范围，有利于医生集团的健康发展，真正发挥医生在医疗服务体系中的价值。

6.3 美国医生团体的运营有法可依

美国医生团体在运营和执业活动中受到多种法律规定的限制，特别是《斯塔克法》对医生团体产生了全面的影响，明确了医生团体的性质，也为医生团体的各项事务划定了底线。

我国尚缺乏对医生集团的法律规范，对于诊疗行为、风险承担缺乏具体规定[40]。配套法律法规的缺失，阻碍了医生团体的活动与发展。政府需要明确医生团体的性质和服务内容，规范诊疗行为和业务经营管理活动的边界。医生集团可以由相关的学会、协会制定发展规范和指导意见，创造更有利于医生执业活动的环境。

6.4 发展医疗的专业化管理

不同规模和性质的美国医生团体均已形成较为成熟的领导模式。而在我国，由医生创始人领导的医生集团，存在着管理能力的限制，医生团体的领导者不仅需要管理负责临床事务，还需要负责制度和团队建设、业务管理和市场化运营[42]。医生集团的进一步发展，需要吸收专业的管理人才，建立高效的管理团队，走管理与运营的专业化道路。