多发肋骨骨折患者手术时机和合并伤联合手术的临床研究

何伟伟 杨 异 吴伟铭 高二击 李 扬 高宗礼 赵永红 赵天成 郭 翔

肋骨骨折是胸部创伤中最为常见的疾病，其发生率在钝性胸部损伤中达55%[1]。多发肋骨骨折可导致严重的急性期并发症发生，严重肋骨骨导致的连枷胸病死率可达16%[2]，并且引起顽固性胸痛、呼吸功能障碍等后遗症，造成患者沉重的经济和社会负担。近10余年来，随着新的内固定材料不断出现和治疗理念的不断更新，已有研究[3]证实手术治疗可降低多发肋骨骨折患者急性期并发症的发生率和病死率，缩短治疗时间，减轻疼痛，改善患者肺功能，促使患者早期恢复正常的工作和生活。但是，对于肋骨骨折手术时机的选择，目前仍存在诸多争议。研究[4-6]认为，伤后72 h内手术可以促使患者更早恢复，减少并发症的发生，也有研究[7-9]认为，伤后7 d内手术更为合适，但至今仍无明确定论。肋骨骨折常合并四肢等其他部位骨折，患者在接受肋骨骨折手术的同时，也面临着其他部位骨折选择同期联合手术还是分期手术的问题。目前，相对于分期手术而言，肋骨骨折同期联合其他部位手术治疗的安全性、有效性、经济性等还缺乏研究。本研究回顾性分析了1 573例肋骨骨折患者的病例资料，对手术治疗肋骨骨折的时机、肋骨骨折合并其他部位骨折手术的成本-效益和安全性等方面进行分析，以期为临床治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析于2007年12月—2017年12月在上海交通大学附属第六人民医院行手术治疗的1 573例多发肋骨骨折患者，男1 175例、女398例，年龄范围为16～82岁，年龄为(52.9±10.6)岁。患者伤后至手术的间隔时间范围为5 h～40 d，间隔时间为(7.3±5.0) d。入院至手术间隔时间范围为2 h～14 d，间隔时间为(4.0±2.4) d。单纯肋骨骨折738例(46.9%)，合并其他部位骨折835例(53.1%)；连枷胸541例(34.4%)。其中，肋骨骨折数为3～5根的患者448例(28.5%)，6～8根的925例(58.8%)，9～23根的200例(12.7%)。术后并发症中，肺部感染者105例(6.7%)，切口愈合不良者59例(3.7%)。所有患者均行胸部CT检查明确诊断，选取骨折断端明显错位数量≥3个且有明显疼痛的患者作为手术治疗的对象。排除标准为合并严重颅脑，腹部创伤，高龄，有严重心、脑、肝、肾等脏器功能不全者。合并轻症颅脑、腹部创伤者待病情稳定后再行手术治疗。合并其他部位骨折患者联合骨科予以同期或分期联合手术。

1.1.1 不同手术时机患者的分组 共纳入794例行单纯肋骨骨折手术的患者，男591例、女203例，年龄为(53.77±10.63)岁，根据伤后至手术的时间，分为<3 d组(221例)、3～7 d组(337例)和>7 d组(236例)。排除标准：①严重颅脑创伤、腹部闭合伤行急诊手术者；②急诊行开胸探查手术的胸部创伤患者；③术前已予以胸腔闭式引流者；④术后再次行胸腔穿刺或胸腔闭式引流者；⑤发生术后出血行第2次手术者。

1.1.2 合并伤联合手术患者的分组 共纳入441例行合并伤同期联合手术或分期手术的患者，分为同期联合手术组(同期手术组，316例)和分期手术组(125例)。排除标准：①合并严重颅脑、腹部、脊柱、骨盆创伤者；②开放性损伤需行多次清创手术者；③合并严重心、肺、脑等脏器的基础疾病患者；④因各种原因行急诊手术者；⑤术后出血需再次手术者。

1.2 方法 所有入组患者均在术前行胸部CT+肋骨三维重建扫描，明确骨折位置、数量。采用可吸收肋骨钉(日本Gunze有限公司)、镍钛合金环抱器(常州亚华公司)、肋骨锁定钛板(美国De Puy Synthes公司)3种内固定材料进行固定。常规留置皮下负压引流管，酌情放置胸管引流。术后鼓励患者行早期呼吸功能锻炼，促进康复。

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1.3 观察指标

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1.3.1 不同手术时机研究的观察指标 观察3组患者伤后至手术的时间、肋骨骨折断端数、手术时间、骨折断端固定时间、术后皮下负压引流时间，以及术后切口不良事件(感染或愈合不良)、肺部感染发生情况。骨折断端固定时间以总手术时间/固定骨折断端数进行计算。切口不良事件定义为术后切口因感染或积液需要再次行敞开清创、引流。

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2.2 合并伤联合手术的研究结果

2.1 不同手术时机的研究结果

1.3.2 合并伤联合手术研究的观察指标 观察同期手术组和分期手术组患者的住院时间、术后静脉镇痛药物使用时间、术后皮下负压引流时间、麻醉费用，以及切口不良事件(感染或愈合不良)、肺部感染发生情况。

2 结 果

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2.1.1 一般资料比较 3组患者的性别构成、年龄、肋骨骨折断端数、肺挫伤或肺不张患者例数的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。

表1 3组患者一般资料的比较

2.1.2 骨折断端固定时间、术后皮下负压引流时间、切口不良事件和肺部感染情况比较 3～7 d组患者的骨折断端固定时间显著短于<3 d组和>7 d组，<3 d组显著短于>7 d组(P值均<0.05)。<3 d组患者的术后皮下负压引流时间显著短于3～7 d组和>7 d组，3～7 d组显著短于>7 d组(P值均<0.05)。3～7 d组患者的切口不良事件和肺部感染患者例数均显著少于<3 d组和>7 d组(P值均<0.05)，而<3 d组与>7 d组间的差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

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表2 3组患者骨折断端固定时间、术后皮下负压引流时间、切口不良事件和肺部感染情况的比较

2.2.1 一般资料比较 两组患者的性别构成、年龄、肋骨骨折断端数、合并伤情况的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表3。

表3 两组患者一般资料的比较

与传统治疗相比，肋骨骨折行手术治疗可以显著降低患者的并发症发生率和病死率，缩短患者住院时间，减轻患者疼痛症状和胸壁不适感，使患者尽快恢复正常的工作和生活[10]。目前，连枷胸手术治疗的效果已得到普遍认同[3,11-12]，针对非连枷胸多发肋骨骨折的手术治疗效果，上海交通大学附属第六人民医院胸外科已开展了一系列的临床研究[13-15]，发现手术治疗可以使多发肋骨骨折患者获益，由此制订了肋骨骨折手术适应证的“六院标准”[16]：①连枷胸，胸壁不稳定导致呼吸困难或无法脱离呼吸机支持；②多发肋骨骨折致胸廓塌陷、胸廓明显畸形，导致患者通气功能受限或患者因美观要求，需恢复胸廓外形；③多发肋骨骨折断端错位数量≥3个；④肋骨骨折错位合并血气胸等情况需行开胸手术的患者，可同期行固定术；⑤单纯肋骨骨折数≥5根，断端错位数量≤2个但疼痛明显者；⑥特殊类型的肋骨骨折，肋骨骨折数≤2根且错位严重、断端损伤或有可能损伤重要的血管和(或)脏器。

表4 两组患者住院时间、术后静脉镇痛药物使用时间、麻醉费用和并发症发生情况的比较

3 讨 论

2.2.2 住院时间、术后静脉镇痛药物使用时间、麻醉费用和并发症发生情况比较 分期手术组的住院时间、术后皮下负压引流时间、术后静脉镇痛药物使用时间均显著长于同期手术组(P值均<0.05)，麻醉费用显著高于同期手术组(P<0.05)。两组患者术后切口不良事件和肺部感染患者例数的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表4。

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尽管如此，肋骨骨折的手术时机、合适的处理方式等仍无明确定论，一个重要的原因是尚缺乏多中心大样本量的临床研究证据支持。本研究收集了10年来1 573例肋骨骨折手术患者的临床资料，筛选分组，就肋骨骨折的手术时机，与其他部位合并伤行同期联合手术的安全性、有效性两个方面进行了回顾分析。

3.1 手术时机的研究 目前，对于肋骨骨折的手术时机尚无定论。有观点认为，肋骨骨折的最佳手术时机为伤后72 h内[7-9，17-18]，甚至是24 h内[19]，早期手术可减少肺部继发感染的发生，也可避免纤维骨痂形成导致的手术难度和出血概率的增加[20]。但是，若过早手术，因伤后早期胸壁充血水肿明显，解剖结构不清晰，导致手术出血、切口积液和感染的发生概率增加。且伤后24～48 h肺挫伤的病情达到高峰，若此时手术，手术和麻醉时气管插管造成的叠加创伤可使患者肺部感染等呼吸道并发症发生率明显升高。

关于肋骨骨折手术时机的争议主要集中于伤后72 h和伤后1周两个时间节点[3，20-21]。因此，本研究中的794例患者根据伤后至手术的时间不同，分为<3 d组、3～7 d组和>7 d组进行比较。肋骨骨折固定时，需要游离并显露骨折断端。3组患者中，>7 d组的骨折断端固定时间较<3 d组和3～7 d组显著延长，可能与伤后至手术时间过久，纤维骨痂形成导致骨折断端显露难度增加有关，提示早期手术可缩短手术时间，这与国外的研究[16]结果一致。<3 d组的术后皮下负压引流时间显著短于3～7 d组和>7 d组，提示早期手术可尽早恢复胸廓稳定性，减少骨折断端对胸膜和周围组织的刺激，从而减少胸腔渗出，缩短引流时间。而>7 d以后手术，局部纤维骨痂形成，创面血肿机化，造成手术难度增加,每个骨折断端手术固定时间增加。

3～7 d组术后切口不良事件和肺部感染的患者例数显著少于<3 d组和>7 d组，而<3 d组和>7 d组间的差异无统计学意义。考虑术后并发症发生例数升高在早期可能与创面水肿明显、组织渗血增加、肺挫伤处于病情高峰期有关，在后期与纤维骨痂形成、创面分离时出血量增多、肺不张等导致创面渗出增多和肺部感染发生率升高有关。

肋骨骨折患者常有其他部位的合并伤。在本研究的1 573例患者中，835例(53.1%)有合并伤，若过早手术，易忽略患者其他部位的隐匿性损伤，将增加患者不必要的风险。所以，对于手术时机的选择，本研究认为在综合考虑患者全身情况的基础上，伤后3～7 d进行手术最为适宜(紧急手术除外)，既可渡过胸壁水肿期和肺挫伤病情高峰期，减少术后并发症发生，又可缩短手术操作时间和术后引流时间，同时，还有充足的时间检查有无其他合并的隐匿性创伤，降低围术期风险。

3.2 合并伤联合手术的研究 肋骨骨折患者常合并其他部位骨折，尤其是上肢、肩背等部位的骨折。目前关于如何安全、有效地处理其他部位骨折手术和肋骨骨折手术关系的研究甚少。在本研究的1 573例患者中，853例(51.3%)合并锁骨、肩胛骨、脊柱、骨盆等其他部位骨折。在排除了合并严重颅脑、脊柱、骨盆、腹部创伤的患者后，对441例有合并伤的患者的手术情况进行了分析，其中，316例为同期手术，125例为分期手术。同期手术组患者的住院时间、术后静脉镇痛药物使用时间均显著短于分期手术组，而分期手术组多次麻醉的相关费用显著高于同期手术组。两组术后切口不良事件和肺部感染患者例数的差异无统计学意义。肩背部肌群与胸部活动密切相关，该处损伤会影响肋骨骨折断端的稳定，导致疼痛并影响患者呼吸和咳痰，降低肋骨骨折手术的效果。肋骨骨折和胸壁肌肉损伤，不仅会影响肩背部的活动，也会导致患者咳痰不畅，肺部继发感染的发生率升高[22]。肋骨骨折的手术治疗，可在短期内改善多发伤患者的肺通气功能，降低肺部感染等呼吸道并发症的发生率，有利于其他部位创伤的治疗和恢复。因此，对于部分合并其他部位骨折的患者，同期联合手术与分期手术相比更为有效和安全，既可在短期内减轻不同部位骨折的相互影响，以及多次麻醉、气管插管带来的损伤，促进患者尽早康复[23]，也可以减少患者的治疗费用，缩短住院时间，缓解患者的疾病负担，具有较好的经济效益和社会效益。

综上，肋骨骨折手术时机的选择较为重要，对手术操作的时间、患者术后恢复时间和术后并发症发生情况均有影响。伤后3～7 d是肋骨骨折手术的最佳时机，既可以缩短手术时间，又可以减少切口不良事件、肺部感染等并发症的发生，也有助于发现其他部位隐匿性的创伤。对于部分合并其他部位骨折的患者，同期联合手术，可以缩短治疗时间，减少多次麻醉带来的创伤和风险，并减少治疗费用，是经济、有效且安全的。但是，本研究属于回顾性分析，时间跨度大，存在一定的局限性，研究结果仍有待多中心、大样本、前瞻性的对照研究加以验证。