机器人辅助下食管肿瘤全系膜切除与胸导管旁淋巴结转移规律

李 斌 滕昊骅 杨 洋 严文俊 张晓彬 华 荣 郭旭峰 孙益峰 顾海勇 何 毅 李志刚

近些年来，尽管食管癌综合治疗取得了显著进展，但是外科手术仍是可切除食管癌的标准治疗方法[1-2]。食管癌手术治疗患者的预后主要取决于原发肿瘤的浸润深度和淋巴结的转移情况，其中淋巴结转移是患者远期生存和肿瘤复发的重要预测指标[3]。因此，彻底的淋巴结清扫是食管癌根治术的关键步骤，其影响食管癌患者术后的远期生存率[4]。

肿瘤全系膜切除(total mesoesophageal excision，TME)被广泛应用于消化系统肿瘤的外科治疗中，其定义源于直肠肿瘤的根治性手术。1982年，Heald等[5]首先提出应用全系膜切除方式治疗直肠肿瘤，该术式的问世显著提高了直肠肿瘤患者的术后5年生存率。此后，其他学者将这一概念应用于同属消化系统的食管肿瘤手术方式中，即在食管肿瘤切除手术过程中，将食管及其周围的系膜组织当作一个解剖单位予以完整切除。这种手术方案逐渐被外科医师所接受[6-9]。胸导管是人体淋巴引流的重要解剖结构，起源于乳糜池向上穿膈肌主动脉裂孔进入胸腔，并沿胸主动脉上升，最后注入左侧静脉角。由于临近食管，胸导管与食管间存在淋巴结的交通，既往多项研究[10-12]证实，食管癌患者中存在胸导管旁淋巴结转移的情况。因此， 完整的TME范围应包括胸导管及其周围脂肪组织。

达芬奇机器人手术操作系统(Intuitive Surgical, Sunnyvale, California)因具备三维(3D)高清成像技术和灵活稳定的机械臂，可自动过滤术者操作过程中的手部颤动，并为术者提供舒适的操作位置等优势，较适合于操作相对复杂的食管肿瘤切除和根治性手术。机器人辅助技术较传统腔镜技术具有操作视野更清晰、操作模式更精细、操作器械更灵活等优点，为良好地完成包含胸导管切除的TME术提供保障[13-14]。本研究总结了上海交通大学附属胸科医院完成的26例达芬奇机器人手术操作系统辅助下TME的操作经验，分析胸导管旁淋巴结转移的比例和规律，为该项术式的开展和普及提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析上海交通大学附属胸科医院于2020年1—3月间开展的在达芬奇机器人手术操作系统辅助下行TME术的26例患者临床资料，所有患者的肿瘤活组织病理学检查结果均为鳞状细胞癌。分析的内容包括患者的一般资料、术前治疗方案、手术过程，以及患者术后病理学检查结果等。本研究通过医院伦理委员会审核和批准(KS1734)。

本研究中肿瘤分期采用美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer， AJCC)第八版食管癌分期标准，术前评估手段包括胸腹部增强CT检查、上消化道内镜检查、上消化道钡剂造影检查、 PET-CT检查、超声检查等，并行超声内镜(endoscopic ultrasound，EUS)检查评估患者的肿瘤浸润深度和周围淋巴结转移情况，对于气管隆突以上病变的患者行纤维支气管镜检查。

1.2 手术方法 所有患者均采用左侧颈、右侧胸、上腹部3处切口手术径路，并接受标准的胸部、腹部2处淋巴结清扫(淋巴结分类参照日本食管癌淋巴结分类命名系统)。对于上段食管病变或术前辅助检查评估(包括颈部超声检查、颈部CT检查和全身PET-CT检查)提示伴有颈部淋巴结转移的患者需行双侧颈部淋巴结清扫。胸导管旁淋巴结指位于胸导管周围、定位于胸膜下、主动脉与奇静脉之间的胸导管和周围脂肪组织内的所有淋巴结。

常规给予患者静脉注射联合吸入复合麻醉，辅以单腔气管插管联合人工气胸[压力为6～8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]的麻醉方案。行胸部操作时患者取左侧卧位并前倾 30°，右上肢前伸上举如自由泳状，设置4个穿刺孔，Trocar摄像头安置于背阔肌前缘与第6肋间(间距为12 mm)，机械臂左臂安置于第8 肋间肩胛下角线前(间距为10 mm)，右侧臂安置于第3或第4肋间腋后线与腋中线之间(间距为10 mm)，于第5肋间腋中线(间距为10 mm)安置1个助手操作孔。另于肩胛骨后侧缘与脊柱之间沿第 3 肋间穿刺荷包线，用于术中牵拉食管。

1.3 手术操作流程 胸部手术操作流程(图1)：①沿食管后脊柱前切开后纵隔胸膜，将食管周围系膜保留于食管上，游离组织至对侧纵隔胸膜，此时胸上段胸导管亦同时切除。②裸化奇静脉，Hemo-Lock夹闭后离断静脉，远心端静脉固定于胸壁胸膜上。③向下切开后纵隔胸膜，沿主动脉和奇静脉表面完全游离中下段胸导管及其周围脂肪组织至膈肌上水平，Hemo-Lock夹闭后离断。在胸中段操作时可将机器人观察镜调成向上30°模式，便于观察脊柱左侧解剖结构。④完整切除食管及其周围组织，范围为左侧至对侧纵隔胸膜，前界至心包表面，下界包括膈肌上脂肪淋巴组织。⑤向上游离食管，离断迷走神经食管分支，小心地暴露和保留迷走神经肺分支。⑥紧贴右侧锁骨下动脉表面切开纵隔胸膜，暴露右侧喉返神经起始部，向远端游离右侧喉返神经，完整分离、切除喉返神经旁脂肪和淋巴组织，上至右侧甲状腺下动脉。⑦以单根或双根悬吊线固定食管于后胸壁，暴露左侧食管气管沟，采用镂空法显露左侧喉返神经，将左侧喉返神经旁组织完整切除。⑧清扫气管隆突下和左右总支气管旁淋巴结。腹部手术操作流程见本中心既往研究报道[15]。

A和C 胸导管旁转移淋巴结 B和D 完整切除胸导管及其周围脂肪、淋巴组织图1 食管癌切除术胸部手术操作流程

2 结 果

2.1 一般资料 本研究共纳入26例患者，男24例、女2例，年龄为(65.9±6.8)岁，肿瘤位置以食管中下段为主(21/26，80.8%)。临床分期中，肿瘤浸润深度T分期以T3为主(15/26，57.7%)；临床淋巴结N分期阳性患者占88.5%(23/26)；TNM分期以Ⅲ期病变为主(16/26，61.5%)。其中，有13例(50%)患者接受术前新辅助治疗，包括诱导化学治疗(简称化疗)2例，诱导放射治疗(简称放疗)联合化疗5例，诱导化疗联合免疫治疗6例。

2.2 术后并发症和病理学结果 患者术后3 d内引流的胸腔积液为(209±196) mL/d，术后胸腔引流管拔除时间为4(3, 5) d，术后住院时间为8(7, 10) d，住院期间无死亡病例。患者术后并发症的总体发生率为38.5%(10/26)，Clavien-Dindo 分级Ⅲ级以上者为3.8%(1/26)，其中喉返神经麻痹发生率为 19.2%(5/26)，乳糜胸发生率为11.5%(3/26)，有1例患者因乳糜胸再次手术，所有患者均未发生吻合口瘘。术后病理学检查结果显示，57.7%(15/26)的患者胸导管旁有淋巴结[直径为0.4(0.2, 0.8) cm]，19.2%(5/26)的患者出现胸导管旁淋巴结转移。在13例接受术前新辅助诱导治疗的患者中，9例肿瘤退缩分级1级(TRG1)，7例获病理学完全缓解(pCR)。

2.3 肿瘤细胞经胸导管旁淋巴结转移情况 术后病理学检查结果显示，26例患者中有15例(57.7%)找到胸导管旁淋巴结， 共发现31枚淋巴结；直径为0.4(0.2, 0.5) cm的淋巴结数量为28枚，占总数的90.3%。共有5例患者胸导管旁淋巴结找到癌细胞，提示经淋巴结转移的发生率为19.2%(5/26)。患者的术后组织病理学检查可清晰显示胸导管纵切面和横断面(图2)。

A 胸导管纵切面 B 胸导管纵切面和周围淋巴结横断面图2 胸导管组织(H-E染色，×100)

2.4 胸导管旁淋巴结转移风险分析 根据是否存在胸导管旁淋巴结转移，将患者分为胸导管旁淋巴结(thoracic duct lymph node，TDLN)阳性组和TDLN阴性组。在肿瘤位置方面，TDLN阳性组患者病变多位于食管下段，但两组差异无统计学意义(P=0.071)。两组患者临床和病理学T分期的差异无统计学意义(P=0.628、0.330)。 比较两组患者临床和病理学N分期，TDLN阴性组临床N0～1分期患者人数占总人数的比例为71.4%，N2～3分期比例为28.6%，病理学N0～1分期比例为85.7%，N2～3分期比例为14.3%；而TDLN阳性组临床和病理学N2～3分期患者的比例均为100.0%，两组两个分期的差异均有统计学意义(P=0.007、0.001)。由此可见，TDLN阳性组患者的N分期更高。此外，在病理学T1～2期患者中，肿瘤细胞经胸导管旁淋巴结转移率为8.3%(1/12)；在病理学T3～4期患者中，肿瘤细胞经胸导管旁淋巴结转移率为28.6%(4/14)；提示病理学T分期越高，肿瘤细胞经胸导管旁淋巴结发生转移的概率越高。见表1。

两组患者淋巴结清扫总数、胸部淋巴结数量和淋巴结尺寸的差异均无统计学意义(P值均>0.05)；TDLN阳性组患者转移淋巴结数量显著多于TDLN阴性组(P=0.003)。见表1。

表1 胸导管旁淋巴结转移风险分析

3 讨 论

食管全系膜切除的实质是利用食管与邻近结构之间的解剖间隙，最大限度地切除食管与食管周围神经、血管、淋巴结、脂肪组织，强调将食管系膜作为一个解剖单位完整切除，在切除肿瘤病灶的同时能够彻底清除食管引流区域内的受累淋巴组织，以改善患者预后。

食管上段由甲状腺下动脉分支供血，并由喉返神经和沿甲状腺下动脉伴行的交感神经支配。近端食管全系膜切除的手术范围：前至气管前筋膜，后至椎前筋膜，左侧至对侧纵隔胸膜，包括上段胸导管在内的食管旁系膜组织，以及双侧喉返神经旁组织。机器人辅助下食管癌根治术在上纵隔区域内操作具有较大的优势，虽然操作空间有限，但手术医师可借助机器人灵活、精准的机械臂，以及功能多样的操作器械，在充分保护患者双侧喉返神经的前提下，彻底切除肿瘤组织。

食管中段和下段主要由支气管动脉和发自胸主动脉的食管支动脉供血，并在近端食管的黏膜下层形成复杂的交通支。行食管中段和远端全系膜切除时，前界为心包后壁，后界为胸内筋膜，两侧为纵隔胸膜，需充分暴露主动脉和奇静脉间隙，并将食管连同胸导管与后纵隔淋巴结一起切除，向下完全切除膈肌上脂肪、淋巴组织。远端食管系膜切除包括贲门周围淋巴结和腹腔淋巴结。机器人辅助下的成像系统可调节术中观察角度，在游离主动脉和奇静脉间隙困难时发挥重要作用。

国内一些学者已将TME理念用于胸、腹腔镜辅助下的食管癌根治术中。傅俊惠等[7]对比胸、腹腔镜辅助下45例TME和61例非TME患者的围术期结果，虽然TME组花费了更多的手术时间(251.0 min比235.0 min，P=0.011)，但患者术中出血量较少(136.4 mL比197.1 mL，P<0.001)。TME组清扫颈部、胸部、腹部淋巴结数量显著多于非TME组(P<0.001)，而两组间术后常见的并发症发生率的差异无统计学意义。国外学者也将TME技术应用于胸、腹腔镜辅助下的食管癌根治术中[6,8-9,16]。Akiyama等[9]回顾分析140例胸腔镜辅助下食管切除术患者资料，发现TME组与非TME组淋巴结清扫数量和患者术后并发症发生率的差异无统计学意义；而长期随访结果显示，两组患者在总生存率和无复发生存时间的差异无统计学意义；但是，TME组患者的肿瘤总体复发率(23.0%)显著低于非TME组(43.4%,P=0.011)，尤其是TME组纵隔淋巴结复发率更低(TME组比非TME组为2.3% 比11.3%，P=0.026)，说明TME在肿瘤局部控制方面具有优势。

在行食管全系膜切除时，通常建议一并切除胸导管及其周围的脂肪组织[8-9]。Schurink等[10]在解剖7具尸体标本胸导管及其周围组织后发现， 有6具尸体标本中存在胸导管淋巴结，平均淋巴结数量为1个(范围为0～6个)，主要位于奇静脉旁区域。Matsuda等[11]的研究发现，67%实施胸导管切除的患者存在胸导管旁淋巴结。在本研究中，57.7%的患者存在胸导管旁淋巴结，共有31枚胸导管旁淋巴结，淋巴结直径为0.4(0.2, 0.8) cm，说明胸导管旁淋巴结广泛存在，联合行胸导管切除可增加食管癌患者术中胸部淋巴结清扫的数量。

在本研究中，肿瘤经胸导管旁淋巴结转移的发生率为19.2%，特别是在病理学T3～4期患者中，其转移率达到28.6%。Udagawa等[12]报道显示，病理学T1～2期患者经胸导管旁淋巴结转移的发生率为2.2%，病理学T3～4期患者为10.0%。另一项研究[11]显示，病理学T1～2和病理学T3～4期经胸导管旁淋巴结转移的发生率分别为4.0%和26.0%。上述结果表明，食管肿瘤经胸导管旁淋巴结转移在临床上较为多见，常见于局部晚期食管癌患者。淋巴结转移的部位通常是在临近肿瘤的同一水平位置，或者在肿瘤部位的近端，故推测胸导管旁淋巴管在与食管周围淋巴管网形成交通支的同时，淋巴液由腹侧向头侧流动[11]。

在发生胸导管旁淋巴结转移的患者中，下段食管病变的患者较为多见(80.0%)；肿瘤分期较晚的患者，特别是淋巴结分期较晚的患者更易发生胸导管旁淋巴结转移[11]。这可能因为肿瘤细胞直接侵犯或经食管周围淋巴管网转移至胸导管旁淋巴结组织[17]。

由于胸导管在胸腔内的走行特殊，胸导管旁淋巴结在上纵隔与左侧喉返神经旁淋巴结毗邻，在中下纵隔与食管旁淋巴结和后纵隔淋巴结毗邻。对于部分局部晚期食管癌患者，这些淋巴结与胸导管旁淋巴结的界限欠清晰，因此，包含胸导管切除在内的食管全系膜切除术可显著提高胸部淋巴结的清扫效果，改善肿瘤局部治疗的疗效[9,11]。

本研究仍存在一些局限：首先，本研究仅为单中心回顾性研究，入组病例数较少，可能存在选择偏倚。其次，本研究中并没有设立未行全系膜切除或胸导管切除的对照组，难以进一步明确该术式的优越性。然而，本研究中提示的胸导管旁淋巴结的发现率和相关转移率可为临床中部分病例开展胸导管切除手术提供依据。食管全系膜切除和胸导管切除能否为食管癌患者带来远期获益尚待进一步随访研究。

综上所述，机器人辅助下食管肿瘤TME术治疗食管肿瘤安全、可行，可明显提高术中胸部淋巴结的获取数量。胸导管旁淋巴结可在多数食管癌患者中存在，对于进展期的中下段食管癌患者，肿瘤细胞经胸导旁淋巴结转移的发生率较高，建议医师在完成食管肿瘤TME的同时切除胸导管及其周围淋巴组织。