食管异物导致主动脉食管瘘的外科治疗

方 勇 赖 颢 董智慧 尹 俊 汪 灏 谭黎杰

主动脉食管瘘(aorta esophageal fistula，AEF)是一种罕见但危及生命的疾病，年发病率为0.007/100万[1]，其中由食管异物导致的AEF占病因的19.2%[2]。AEF发病凶险，消化道出血快速，抢救难度大，病死率高[3]。AEF的主要病理机制是主动脉(主要是降主动脉)与食管的异常交通、局部感染和坏死瘘管形成。此类病例须外科早期干预或手术处理，以取得良好的疗效[4]。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2006年7月—2020年3月复旦大学附属中山医院收治的12例食管异物导致AEF患者的诊断、治疗和预后情况。男7例、女5例，年龄范围为37～63岁，中位年龄为54.2岁。

1.2 手术方法 分期手术方法为一期手术切除病变的主动脉，置换人工血管或行主动脉腔内覆膜支架置入术处理主动脉瘘，同时进行彻底的外科清创术，包括切除胸段食管，充分冲洗胸腔，清除纵隔和胸腔感染灶；根据患者一期手术后的恢复情况，择期行二期手术重建消化道。部分患者可在局部麻醉下置入覆膜支架封堵主动脉瘘口。

1.3 术后处理 一期术后第2天开始给予静脉营养支持，逐渐过渡至胃肠内营养，胸腔引流管均放置半个月左右，至引流量<50 mL/d、引流液细菌培养阴性后拔除。术后常规使用广谱抗生素至引流管拔除。二期术后禁食，根据患者术后恢复情况，术后5～7 d行上消化道碘水造影检查，如无吻合口瘘和吻合口狭窄则拔除鼻胃营养管，开始进食流质食物，恢复良好后出院。

仅行覆膜支架封堵主动脉瘘口的患者，术后予禁食、抗感染、抑酸、止血、输血、肠内营养支持等治疗。

1.4 观察指标 记录手术完成情况和术后并发症发生情况。于术后第3、6和12个月门诊随访，复查胸部CT, 必要时行食管钡剂造影或胃镜检查；由患者自行填写健康调查简表(SF-36量表)评估患者术后生活质量，评分越高表明生活质量越好。

2 结 果

2.1 术前诊断 所有患者均为食管骨性异物导致AEF，其中鱼骨6例，猪骨3例，鸡骨2例，鸭骨1例。从进食骨性异物至就诊间隔4～10 d。临床表现为胸痛、高热、白细胞计数升高，继而出现呕血、黑便。所有患者至本院就诊时胃镜检查均发现食管溃疡穿孔；5例患者增强CT示主动脉弓降部或胸主动脉假性动脉瘤-食管瘘合并纵隔脓肿，另7例增强CT示AEF合并纵隔感染。3例患者在外院诊断为AEF，行主动脉覆膜支架腔内隔绝术失败转至本院手术，典型病例见图1。

A 胃镜食管距门齿28～30 cm可见瘘口 B 胃镜食管瘘口处可见支架样结构 C CTA示主动脉弓和胸主动脉内网格状支架，支架上端紧贴左颈总动脉开口 D CT示气管隆突下段局部轮廓不清，周围纵隔多发气体影图1 患者男，47岁，主动脉覆膜支架腔内隔绝术后5个月

2.2 手术情况

2.2.1 分期手术 10例患者行分期手术。其中，8例患者一期手术采用全身麻醉下左后外侧切口进胸；建立体外循环(7例股动-静脉转流，1例肺静脉-股动脉左心转流)；处理降主动脉，分别于无病变、无水肿处阻断主动脉近端和远端，置换人造血管(其中3例同期取出主动脉支架)；结束体外循环；切除胸段食管，近端食管颈部造口，远端封闭。另2例患者于先局部麻醉下穿刺右股动脉，放置覆膜支架封堵主动脉瘘口，然后翻身在全身麻醉下切除胸段食管。所有病例均彻底清除胸腔脓液、脓苔和坏死组织，以大量温0.9%氯化钠溶液清洗胸腔。待一期手术成功后，10例患者分别在1～4个月后行二期消化道重建术。所有患者手术均顺利完成。

2.2.2 主动脉覆膜支架腔内隔绝术 2例患者因家属犹豫，以及经济原因拒绝行开放性手术，仅在局部麻醉下放置覆膜支架封堵主动脉瘘口，手术均顺利完成。

2.3 预后情况 10例行分期手术的患者均痊愈出院。一期手术住院时间15～29 d(中位住院时间19 d)。二期手术住院时间9～37 d(中位住院时间16 d)。随访1个月～13年后，发现2例患者二期术后发生颈部吻合口瘘，换药后愈合；1例患者二期术后发生颈部吻合口狭窄，经扩张治疗症状缓解。术后第3、6和12个月患者的SF-36健康调查简表总体评分分别为(62.9±13.3)、(65.0±13.5)和(73.3±9.1)分。所有患者均生存。

2例仅采用覆膜支架封堵主动脉瘘口的患者，分别于术后31、36 d再次发生大呕血，抢救无效死亡。

3 讨 论

食管异物导致AEF是临床少见的疾病，其发生率为0.08%～2.00%[5-6]。AEF好发部位主要为食管胸段中段(约85%)和主动脉弓与胸主动脉交界部(约75%)，相当于食管第二狭窄平面[7]。AEF的典型临床表现为主动脉食管瘘三联征(Chiari’s triad)，即胸痛、前哨性出血和无症状间隙期后的致死性大出血[8]。前哨性出血和大出血的间歇期为数小时至数月，一旦发生大出血，病死率极高。食管异物损伤导致AEF诊断并不困难，有食管异物史、具备主动脉食管瘘三联征、结合CT和(或)胃镜检查结果即可诊断。对于有食管异物史合并胸背部疼痛的消化道出血患者，应高度警惕AEF。

手术是抢救患者生命的唯一方式，仅行保守治疗的患者病死率几乎为100%。患者一旦被确诊为AEF需要立即手术治疗，关键是处理主动脉瘘口避免大出血和处理食管瘘口避免感染等并发症发生。1980年，Ctercteko等[9]首次报道了直接阻断降主动脉，并直接缝合主动脉和食管破口的手术方式，成功救治1例患者的案例。目前被广泛接受的手术方式是切除主动脉瘘口后人工血管置换+食管瘘口切除后重建食管+纵隔清创和(或)引流[10-11]。

术中对于食管的处理仍有不同的见解。有研究认为单纯修补食管瘘口，充分进行胸腔引流和胃肠减压即可；亦有研究认为应行食管切除，颈部食管旷置+二期消化道重建。直接修补瘘口的风险高、预后差，治愈患者多为尚未形成纵隔脓肿者。本研究团队认为，应该在建立体外循环的条件下，一期移植人造血管控制出血，切除食管，清除纵隔和胸腔感染，二期行消化道重建。直接缝合瘘口的成功率很低，往往需要行二次手术，因此，在患者条件允许的情况下应该尽量采取主动脉人工血管置换术。本研究中，8例行主动脉人工血管置换术，虽然没有进行病例对照研究，但是一期手术切除病变主动脉和食管，原位重建降主动脉的方法使患者获得了良好的预后。

血管腔内技术的兴起使AEF的手术方式多了一种选择。胸主动脉血管内修复术(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)对AEF的处理在某些情况下是可行的，但也可能会导致AEF的加重。当主动脉与食管已有瘘口且明确被污染时，使用覆膜支架隔绝污染瘘口可能会导致远期发生人工支架感染，须再次行开放手术取出支架，导致主动脉切除范围增加，甚至因人工材料的存在而加重感染。本研究中，3例患者为主动脉覆膜支架腔内隔绝术失败后再手术。因此，该术式一直备受争议[12]。

有研究[13-14]报道，单纯腔内治疗无论从短期疗效还是远期疗效来说，均无法替代开放手术，单纯腔内手术疗效不如联合手术已成为共识。TEVAR可以治疗AEF引起的大量呕血，但没有解决本质问题。患者单纯行腔内治疗后，由于食管损伤未经手术治疗，食管破口难以愈合，胸腔感染无法控制，支架和主动脉感染扩大导致难以避免再次出血。Canaud等[15]的研究结果显示，单纯腔内置入覆膜支架治疗30 d内，患者致死性并发症发生率极高。本研究中，2例患者接受覆膜支架封堵主动脉瘘口，未接受联合开放手术，均在术后1个月左右因再次大出血抢救无效死亡，导致最终治疗结局不佳。

因此，AEF行腔内治疗后，何时行开放手术，需要结合患者具体情况进行个体化分析。如患者行腔内治疗后，病情无缓解，持续加重，则考虑其不仅为AEF导致出血，还可能为食管组织感染、坏死导致的局部出血，无论患者一般情况如何，均应积极手术，切勿延误；如患者腔内治疗后呕血停止或好转，可等待其恢复至能够耐受手术，但亦不可延误治疗。

主动脉腔内覆膜支架置入术目前可能仅作为外科手术干预前临时急救或过渡措施。在伴有失血性休克的AEF患者中，主动脉腔内覆膜支架置入术是一个有效的方法。先行支架置入可暂时止血，为手术赢得宝贵时间。在患者出血缓慢且条件允许的情况下可以先行支架置入，支架置入在部分患者中可以起到彻底控制出血的作用，在控制出血的前提下行手术治疗可以明显降低手术风险和术后并发症的发生率，从而提高手术成功率。本研究中，2例患者为覆膜支架封堵主动脉瘘口后同期切除食管，清除纵隔和胸腔感染，随访结果显示预后良好。

患者一旦确诊AEF常常需要立即手术治疗。术中应完全切除胸段食管，彻底清理、冲洗、充分引流，并较长时间使用广谱抗生素以治疗感染。一期手术重建消化道可避免二次手术，可用于病情稳定的择期手术患者，但若发生食管瘘则感染往往难以控制，有一定风险；二期手术于颈部行消化道重建，虽手术时间较长但较为安全。本研究中的病例均为二期手术重建消化道，术后2例发生吻合口瘘，换药后愈合；1例发生吻合口狭窄，经扩张治疗后症状缓解。

综上，对于AEF，分期手术是一种比较安全的手术方式。第一阶段行病变主动脉切除+人工血管置换术或行主动脉腔内覆膜支架置入术后，应同时进行彻底的外科清创术，包括切除胸段食管，充分冲洗、清除纵隔和胸腔感染灶；在患者机体状况、营养状况改善后，第二阶段重建消化道。尽早诊断，及时手术干预，有利于AEF患者痊愈。