基于秩和比法的G省皮肤病专科联盟机构服务能力综合评价

安宁波 林金雄 柯洋 廖英 蔡茂强 史春雨 周宋玲

（1.南方医科大学皮肤病医院，广东 广州 510091；2.南方医科大学公共卫生学院，广东 广州 510515；3.中山大学南方学院，广东 广州 510970）

国务院办公厅《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》中明确提出“开展医疗联合体（以下简称医联体）建设，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层服务能力，逐步实现医疗质量同质化管理”。专科联盟作为医联体的重要组织模式之一，适用于由一家专科技术能力较强的医疗机构牵头、协同其他医疗机构相同专科的医联体组织［1］。该模式既能够克服不同医疗机构隶属关系的体制限制，又能够很好地加强机构间的联合协作机制，在各地构建医联体实践中被广泛采用推广。因机构级别、功能定位、医疗设备器械配置档次和医务人员专业水平等条件限制，联盟成员机构整体水平参差不齐，在有针对性地开展联盟医疗同质化措施之前，首先需要对联盟成员的基本情况进行调研，根据不同服务能力的联盟机构进行精准指导和协作，加快提升专科联盟成员整体诊疗能力［2-3］。本文探讨秩和比法在专科联盟机构服务能力评价中的应用，了解G省皮肤病专科联盟机构服务能力的基本状况，为专科联盟机构服务能力的评价提供科学合理的方法，也有助于相关部门制定针对性政策。

一、资料与方法

（一）研究对象

G省皮肤病专科联盟成员单位共有45家，全部列为调查对象。本次调查共45家皮肤病医疗机构参与，收回40 份，有效问卷为40 份，回收有效率为88.9%。专科联盟成员用代码DH1-DH40表示。

（二）研究方法

首先通过问卷调查，收集G省皮肤病专科成员的基线数据，其次运用秩和比法（RSR）对G省皮肤病专科联盟成员进行分类评价，最后根据分类评价结果，有针对性的提出G省皮肤病专科联盟建设的有效对策。

秩和比法（Rank-sumratio，RSR）是一种非参数综合评价方法，由我国统计学家田凤调于1988年提出。该法的优点是能将数据转换为秩次矩阵，再计算RSR值，最终得出评价结果，被广泛应用于卫生领域［4-8］。其基本步骤是：确定高优指标和低优指标；编秩；计算秩和比（RSR）；计算概率单位（Probit）；计算回归方程；分档排序；检验分档结果是否合理［9］。

以国家卫生健康统计信息网络直报系统统计指标为基础，结合文献研究［10-12］，遴选评价指标：X1（机构等级）、X2（开设床位数）、X3（年出院人次）、X4（开设皮肤病床位数）、X5（皮肤病诊疗科目数）、X6（皮肤病诊疗设备种类）、X7（医生数）、X8（护士数）、X9（年门诊量）。本研究纳入评价指标，均为高优指标。

（三）统计学方法

数据的统计分析在SPSS25.0和Excel2016中进行，其中回归分析、K-S正态性检验、方差齐性检验在SPSS中完成，RSR排秩与计算在Excel2016中完成。

二、结果

（一）基本情况

调查结果显示，90%的调查对象为皮肤病专科医院（中心、站、所）；87.5%的调查对象未进行评等级。77.5%的调查对象开设床位数小于100张，且有17家开设床位数为0，有65%的医疗机构年出院数小于1000人次。97.5%的调查对象开设皮肤病（含性病、美容，下同）床位数小于100张，95%以上的调查对象开设了皮肤科和性病科，60%开设了医学美容科，32.5%开设了中医皮肤科，22.5%开设了皮肤外科。

（二）G省皮肤病专科联盟成员RSR分布

G 省皮肤病专科联盟成员RSR 分布如表1 所示，其中DH40 医院综合实力最强，DH17 医院综合实力最差。对RSR 值进行K-S 正态性检验，结果显示RSR 值成正态性（Z=0.128，P=0.098）。对Probit值和RSR值进行回归建模，其中Probit值作为自变量，RSR值作为因变量，模型结果为Y=-0.4297+0.1861X，R2adj=0.9686，F=1204.8536，P＜0.001，模型具有统计学意义。将Probit 值代入回归模型得到RSR 值的预测值RSR′，对RSR′值进行K-S 正态性检验，结果显示RSR′值符合正态性（Z=0.037，P=0.200）。

表1 G省皮肤病专科联盟成员RSR分布

续表1

（三）G省皮肤病专科联盟成员RSR分档结果

根据田凤调教授的分档原则［13］，本研究将G省皮肤病专科联盟成员分成三档次，其中A类（综合实力相对较差）有6家，B类（综合实力相对中等）有家27家，C类（综合实力相对较好）有7家（表2）。对分档结果进行方差分析，结果显示：方差齐性检验P=0.306，方差检验F=55.273，P＜0.001，LSD法两两比较P＜0.001（A类＜B类＜C类），三个档次存在统计学差异，分档结果合理。

表2 G省皮肤病专科联盟成员分档结果

（四）G省皮肤病专科联盟建设需求分析

对G省皮肤病专科联盟成员进行专科联盟建设需求调查，总体上而已，定期开展讲座、培训需求最高（90.00%）；专科联盟间转诊与定期派员进修学习需求相同（82.50%）；远程协助诊疗需求最低（57.50%）。从不同类别的角度看，A 类需求最高的是“远程协助诊疗”“定期开展讲座、培训”“定期派员进修学习”（66.66%），B 类需求最高的是“专科联盟间转诊”“定期开展讲座、培训”（92.59%），C类需求最高的是“定期开展讲座、培训”（100.00%）。

表3 G省皮肤病专科联盟建设需求

三、讨论与建议

（一）以医疗质量控制标准为核心，推动专科联盟机构诊疗能力提升

排除设备因素后，医疗技术人员的水平由于个人能力、经验等因素一定会存在差异，很难实现理论意义上的医疗活动同质化和医疗质量同质化，但可以医疗质量控制标准为核心，推动联盟机构诊疗能力的提升。对此，应以医疗同质化作为皮肤病专科联盟建设的核心，制定统一的医疗质量管理标准、双向转诊标准、疾病的诊疗规范等同质化措施，并进一步建立统一的医疗信息标准，借助临床路径等质量管理工具，对医疗质量全过程实施动态控制与管理。我们运用RSR法对40家皮肤病专科联盟成员进行分类分析，针对不同类别联盟机构的基础条件，由牵头医院制定个性化的联盟协作策略。

（二）提升医务人员专业技术水平

医务人员的专业技术能力是专科联盟医疗质量同质化的关键因素，根据RSR综合实力排名与各指标的Spearman相关分析结果显示医务人员（X8、X7）与联盟机构基础综合实力密切相关（r=0.783，r=0.660）。同时，本次调查结果发现不同类别的联盟机构对培训和进修的需求均最高（见表3）。对此，牵头机构可通过互联网+慕课、定期举办疑难大会诊等多种培训方式和接收特定技术项目进修等多重途径来提升联盟成员机构医务人员专业技术能力。针对不同类别的联盟成员机构，应采取不同协助策略。具体而言，A 类机构基础薄弱，应侧重基础性培训和进修项目，定期开展讲座、培训、定期派员进修学习应同时开展；而B类具备一定的诊疗规模应侧重远程协助诊疗和专项培训相结合；C类成员应围绕特定技术项目开展讲座和培训，以及加强远程诊疗协助（见表3）。

（三）打造多轨道转诊平台

专科联盟成员根据机构的功能定位和国家分级诊疗制度，基层成员单位主要承担常见病多发病的诊治任务，牵头机构主要承担疑难重症诊治任务。专科联盟成员对向上转诊需求较高，尤其是具备一定诊疗规模和能力的机构（见表2、3），规范、便捷、高效的双向转诊机制能够充分的发挥联盟成员各自的优势。因此，牵头机构一是要充分利用互联网+医疗的新技术，实现区域转诊、上下转诊互通，从而实现基层联盟医务人员、患者、牵头单位医务人员多轨道转诊对接；二是要联合制定统一的转诊标准，建立同质化的联盟成员间的转诊机制。

（四）加强基层联盟成员医疗设备硬件投入

皮肤病疾病种类繁多，治疗手段多样化，临床诊治对专用设备要求较高，加之医疗质量同质化也有赖于治疗设备的同质化。根据RSR与各指标的Spearman相关分析可知，开设皮肤病床位数（X4）、皮肤病诊疗设备种类（X6）相关系数较高（r=0.686，r=0.684）。因此，建议当地政府和联盟机构应加强专科设备投入，丰富专科诊疗手段，提高医疗设备的同质化水平，促进专科联盟整体诊疗水平提升。

（五）推进皮肤病远程医疗平台建设

近年来，随着互联网+技术不断革新，医疗机构间的远程诊疗协助越来越便捷，远程诊疗的及时性和实用性得到了长足发展，基层医疗机构对远程协助诊疗需求的迫切性也愈发凸显（见表3）。对此，G 省皮肤病专科联盟牵头单位计划综合区域人口和联盟成员基础条件等因素，遴选若干家联盟成员搭建远程病理诊断中心。根据本次调查结果分析，基础条件较好的C类7家联盟适宜合作建设远程病理诊断中心（见表1、2）。专科联盟牵头单位应发挥自身的专家资源，充分利用现代互联网信息技术，建立覆盖各级各类皮肤病医疗机构远程诊疗协助平台，实现跨地域、分层次的远程会诊、远程病理诊断、疑难病例讨论、手术指导、远程教育等远程诊疗和教育服务［14］。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突