NT-proBNP对急性缺血性脑卒中TOAST分型的ROC曲线分析

徐文冲 袁康 吴智鑫 陈景利 吴国新 蔡卫东 陈胜龙 蒋崇慧何明丰*

急性缺血性脑卒中是我国常见病、多发病，是我国的致残第一原因［1］。临床上对于缺血性脑卒中有多种分型方法，而最权威的是按照病因学的TOAST 分型，其将缺血性脑卒中分为大动脉粥样硬化型（large artery athersclerosis，LAA）、心源性栓塞型（cardioembolism，CE）、小动脉闭塞型（small artery occlusion，SAO）、其他病因型（stroke of other determined etiologies，SOE）和不明原因型（stroke of undetermined etiologies，SUE）五种类型［2］。心肌细胞受到牵拉刺激后会形成B 型利钠肽原前体（preproBNP），在酶的作用下变成B 型利钠肽原（proBNP），随后继续裂解为氨基末端B 型钠尿肽前体（NT-proBNP）和 B 型利钠肽（BNP）。NT-proBNP 是一个敏感的心衰标志物。近些年来，国内外研究表明NT-proBNP 或BNP 对心源性栓塞型脑卒中病情与预后判断有着明确的价值［3］，尤其是联合D 二聚体的意义更大［4］，但对于其余几类非CE 型缺血性脑卒中是否有评估价值未见相关报道。本研究旨在探讨NT-proBNP 对缺血性脑卒中各TOAST 分型的筛选价值。

1 临床资料

1.1 一般资料本次研究共纳入2015 年6 月至2016 年5 月课题组研究分中心（广东省人民医院、中山市人民医院、清远市人民医院）急诊科收治的急性缺血性脑卒中共258 例患者进行NT-proBNP水平检测，其中男性125 例，女性133 例，平均年龄为（68.45±11.81）岁，其中SAO 型为102 例，CE 型有46 例，LAA 型 73 例，Other 型（SOE 和 SUE）37 例。

1.2 入选标准（1）年龄≥18 岁；（2）急性期（72 h内）起病，参考指南脑卒中可能的症状和体征［5］；（3）经急诊头颅CT 扫描入院。出院时确诊为“急性缺血性脑卒中”；（4）初次发病；（5）既往有脑梗死病史，无明显神经功能缺损症状和体征遗留，再次急性期起病的患者。本研究方案符合赫尔辛基宣言及我国法律规定，经过佛山市中医院伦理委员会审查和批准。

1.3 排除标准（1）脑出血和蛛网膜下腔出血的患者；（2）近期有创伤史和外科手术史的患者；（3）明显肝肾功能不全或严重心功能不全的重症患者；（4）近期服用激素、免疫抑制剂或生物制剂的患者；（5）近期有严重感染的患者；（6）有肿瘤病史，接受放疗或化疗的患者；（7）妊娠期患者；（8）患者或家庭不合作，拒绝急诊头颅CT 检查，中途自行离院或转院，病史资料不完整的病例。

1.4 研究方法运用Excel2010 表格收集记录以下相关信息：（1）基本信息：姓名、性别、年龄、诊断；（2）既往史：高血压病史、糖尿病病史、冠心病病史、脑梗病史、房颤病史、高脂血症病史；（3）实验室指标：收集入院时所检测血常规、凝血功能和生化等项目，包括血清NT-proBNP、血小板数目（blood platelet，PLT）、肌酐（creatinine，Cr）、指尖血糖（glucose，Glu）、低 密 度 脂 蛋 白（low density lipoprotein，LDL - C）、纤 维 蛋 白 原（fibrinogen，FbgC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、D 二聚体等结果。 TOAST 分型方法多学科专家诊断小组（含急诊医学、神经病学、医学影像学、超声学、检验医学）参考第九版《神经病学》中，对急性缺血性脑卒中患者进行TOAST 分型［2］。

1.5 统计方法全部资料采用IBM Statistic SPSS22.0 统计分析软件进行统计学分析。计量资料的数据采用（）表示，计数资料用率（%）表示。计数资料采用Pearsonχ2或Fisher's exact test。非正态分布变量和等级资料采用秩和检验（检验水准α=0.05）。多组间比较采用单因素方差分析（ANOVA），多组比较有差异的情况下进行组间比较采用Bonferroni 法进行检验水准的校正，检验水准α=0.05，利用Bonferroni 法在多重比较时校正检验水准，α=0.05/n，n 为两两比较的次数。使用受试者工作特征（ROC）曲线分析，寻找筛选出各分型的 NT-proBNP 最佳 cut-off 值。

3 结 果

3.1 不同TOAST 分型患者的既往病史情况汇总利用卡方检验和Fisher's exact test 比较各型既往病患病情况的差异，各型冠心病、高脂血症、房颤患病率差异有统计学意义（P＜0.05），各型的高血压、糖尿病、脑卒中患病率差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.2 各TOAST 分型指标情况见表2。

3.3 NT-proBNP 筛选各脑卒中的ROC 曲线分析见表3、图1-4。

表1 不同TOAST 分型患者的既往病史情况汇总/n（%）

表2 不同TOAST 分型患者的实验室检测指标汇总情况（±s/Median（Q25，Q75））

表2 不同TOAST 分型患者的实验室检测指标汇总情况（±s/Median（Q25，Q75））

指标PLT（×10^9/L）Cr（umol/L）Glu（mmol/L）LDL-C（mmol/L）FbgC（g/L）D-dimer（ug/ml）TG（mmol/L）NT-proBNP（pg/ml）TOAST 诊断分型LAA 247.88±84.51 66.48±17.09 7.57±3.63 3.15±1.01 3.35±0.67 0.63（0.53，0.78）2.55（1.24，5.52）400.15±166.95 CE 246.87±77.91 79.10±26.41 6.78±2.11 3.03±0.96 3.23±0.83 0.90（0.70，1.23）1.13（0.77，1.74）690.50±218.30 SAO 252.77±73.82 68.79±19.08 6.55±1.82 3.12±0.97 3.33±0.91 0.78（0.60，1.00）1.16（0.78，1.57）391.66±181.16 Other 259.24±71.81 70.74±21.17 6.54±2.16 3.25±0.66 2.78±0.60 0.60（0.50，0.90）1.88（1.10，2.60）386.14±119.22 P 0.869 0.009 0.051 0.742 0.002＜0.001＜0.001＜0.001

表3 NT-proBNP 对各型脑卒中的ROC 曲线分析结果

3 讨 论

神经内分泌的激活贯穿于缺血性脑血管病的发生和发展的始终。NT-proBNP 有神经源性分泌，正常情况下由于血脑屏障的作用，分泌的NT-proBNP 不会在外周血中检测到，急性脑梗死发生时脑缺血状态导致血脑屏障通透性增加［6］，NT-proBNP 入血，致外周血 NT-proBNP 升高。

从本研究可以看出，各TOAST 亚型的NT-proBNP 指标中，CE 型脑卒中 NT-proBNP 水平较其余各型更高，并且各组之间比较时差异有统计学意义。用NT-proBNP 对各型脑卒中进行ROC 曲线分析，结果发现NT-proBNP 对CE 型脑卒中有较好的筛选价值，而对于其余各型的筛选价值不高。

图1 NT-proBNP 筛选 Other 组的 ROC 曲线图

图2 NT-proBNP 筛选 SAO 组的 ROC 曲线图

图3 NT-proBNP 筛选 LAA 组的 ROC 曲线图

图4 NT-proBNP 筛选 CE 组的 ROC 曲线图

分析NT-proBNP 对CE 型脑卒中筛选价值明显优于其余TOAST 亚型的原因，可能有以下两个方面：（1）CE 型脑卒中患者本身房颤病史，发生急性脑卒中后导致神经功能和心血管功能均受到影响，增加心室负荷，导致NT-proBNP 的升高。（2）房颤出现的心室率不规则，容易导致心脏的舒缩功能出现障碍，而出现心排量下降，可导致患者的NT-proBNP 升高［7］。（3）大多数CE 型脑卒中患者有房颤、风湿性心脏病、急性心肌梗死等心脏基础病史，容易引起NT-proBNP 水平的升高。其余分型如LAA 病变多由于动脉粥样硬化所致，而SAO 的病理基础多为小动脉硬化，主要表现为纤维素样坏死、微动脉硬化斑、脂质透明变性、微动脉瘤等［8］，发病多与血脂异常等因素相关［9］，从而出现与NT-proBNP 相关性不高情况。

从以上分析可以看出，NT-proBNP 对CE 型缺血性脑卒中有明确的筛选价值，但对其他TOAST分型意义不大，这告诉我们在临床上对于缺血性脑卒中患者应该注意排除心源性疾病的可能。但本研究样本量相对较少，未来还需要更加完善的实验设计深入地探讨。