慢性完全闭塞病变对急性ST段抬高心肌梗死患者直接经皮介入治疗预后的影响

黄广军 黄志珊 赵钟烈 洪斯乾 钟伟文 罗志雄

急性ST 段抬高型心肌梗死（acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是心血管疾病中危急重症。通过经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention，PCI）尽早恢复心肌灌注是改善人群预后的主要措施。对于STEMI 患者，大约有41%至67%的患者为多支血管病变［1］，而合并慢性血管闭塞病变（chronic total occlusion，CTO）是STEMI 患者血运重建长期获益下降的原因之一［2，3］。然而，有研究显示CTO 与该人群血运重建远期生存时间无关［4］。CTO 对STEMI 患者血运重建的预后价值仍有争议。本研究的目的是分析CTO 对STEMI 患者急诊PCI 远期不良心血管事件及全因死亡率的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料前瞻性入选从2014 年1 月至2018 年1 月在我中心接受介入治疗的313 名STEMI 患者。所有的患者都是在胸痛发作12 小时内，合并有（1）2 个以上连续导联ST 段抬高1 mm以上；（2）或新出现的左束支传导阻滞［5］。排除急性肾损伤、感染状况、癌症或18 岁以下的患者。所有患者均知晓本研究并签署知情同意书，本研究经我院伦理委员会批准实施。

1.2 方法所有患者术前给予口服300 mg 阿司匹林和600 mg 氯吡格雷，后进入导管室行冠状动脉造影。手术治疗方式及用药由术者决定。术后按指南给予STEMI 用药方案。

1.3 数据收集记录基线特征、病史、生化检验、超声心动图、血管病变特征以及相关并发症。所有血样标本在冠状动脉造影血管造影采集并于我院中心完成。通过病变形态学特征与心电图结果区分CTO 和急性闭塞。

1.4 终点事件主要终点事件为1 年死亡率。次要终点是主要的不良心脏事件（major adverse cardiac events，MACE），包括心脏死亡、非致命性心肌梗死、急性血栓形成等。患者临床随访通过电话联系或门诊进行。

1.5 统计分析连续变量用（）表示，用t检验分析。分类变量用n（%）表示，差异使用皮尔逊卡方检验分析。通过cox 多元回归分析STEMI 患者预后不良的危险因素。统计学差异为P＜0.05。统计分析通过SPSS20.0 进行。

2 结 果

2.1 临床基本特征见表1。

2.2 介入基本资料及不良事件见表2。

2.3 CTO 与MACE 的关系平均随访时间为358天。CTO 患者的1 年死亡率和MACE 率分别为9.1%和16.4%（表2）。CTO 患者随访期间的MACE明显高于对照组（HR=2.76；95%CI，1.73-4.81；P＜0.001）（图1）。

2.4 CTO 病变与MACE 关系的多因素分析见表3。

表1 两组患者临床特征比较

表2 介入资料及不良事件

表3 STEMI 患者MACE 事件多元回归分析

3 讨 论

本研究的主要发现为合并CTO 病变的STEMI患者急诊PCI 治疗效果较差预后较差。在一年的随访结果显示，CTO 是MACE 的独立预测因子。

图1 是否合并慢性完全闭塞动脉1 年随访主要心脏不良事件差异情况

在STEMI 患者中CTO 病变并不少见。合并CTO 病变的STEMI 患者常常表现为年龄较大，具有较多高血压、糖尿病等心血管危险因素。在本研究中合并CTO 人群为17。5%，与既往已有研究基本一致，亦具有类似的基本临床特征。

CTO 对STEMI 患者罪犯血管PCI 治疗预后的影响仍有争议。尽管既往研究发现合并CTO 病变是该人群死亡率增加的独立预测因素［6］。但是仍有学者发现CTO 与STEMI 患者的长期生存并非独立相关［4］，这些学者认为CTO 患者预后较差的主要原因是冠心病较高的共病危险因素负担造成的。但在本研究中发现CTO 组人群预后较差，并且独立相关。这提示对于此类患者，临床上应在对罪犯动脉进行早期再灌注基础上，在急性期进行更强化管理，以便更早地控制潜在的并发症，促进患者度过围手术期，改善预后。

CTO 对STEMI 患者罪犯血管PCI 治疗预后的原因尚未明确。其中，CTO 患者左室功能较差可能是预后较差的原因之一。CTO 的存在意味着在STEMI 患者中供应罪犯动脉的供体动脉的损失，导致更大的梗死区域。研究发现CTO 的存在与LVEF 降低和左室射血分数进一步恶化有关［7］。这可能解释了该人群高MACE 事件的原因。在本项研究中，我们发现LVEF 是MACE 的独立预测因素，这一发现进一步支持了这一结论。值得注意的是，合并CTO 病变人群的Killip 分级也较高，这表明该组的较差的心血管状态。需要指出的是，有学者等人发现，在多元回归分析中纳入LVEF 和Killip 分级时，CTO 并非该人群长期结果的预测因素［8］。只有排除这两个变量时，CTO 才会被放大，成为风险因素之一。该学者认为CTO 对STEMI 病人的影响主要为降低心脏功能导致PCI 治疗的获益下降。而在我们的研究中，即使包括LVEF 和Killip 分级，CTO 也具有统计学意义。因此，对于合并CTO 病变的STEMI 患者临床仍然需要给予更多的重视。