ALI/ARDS患者PEEPi，PCF的临床意义

罗敏 钟利民 刘易林 李莉

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由多种病因导致的非心源性的以急性起病、难以纠正的低氧血症、双肺胸部X 线浸润影为主要表现的临床综合征，急性肺损伤（ALI）为ARDS 的早期表现；二者的病理生理改变主要为肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿［1-3］。内源性呼气末正压（PEEPi）是指没有用呼吸机预设PEEP 的情况下机体所产生的气道呼气末正压，其与咳嗽峰值流速（PCF）共同反应了机体气流受限程度、呼吸肌力量等，可一定程度上反映通气功能［4-6］。研究显示其可应用于COPD 患者机械通气撤机时机的评估，而二者与ARDS/ALI 之间的关系罕见报道。本研究通过检测ALI/ARDS 患者的PEEPi 和 PCF，并与 APACHEⅡ评分、SOFA 评分、预后情况等指标进行综合分析，评价它们在早期准确诊断ALI/ARDS、判断预后及指导临床合理用药的意义，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料（1）纳入标准：符合ALI/ARDS 诊断标准。（2）排除标准：①HIV 感染者、妊娠妇女、器官移植者、先天性免疫缺陷者；②8个月内行化疗或放疗者；③入ICU 后24 h 内死亡者。广东省韶关市粤北人民医院2017 年10 月至2018 年12 月诊治符合研究标准的患者共60 例，根据其10d 生存情况，分为存活组与死亡组。存活组39 例中男18 例，女21例，平均年龄（61.8±10.1）岁；死亡组 21例中男15例，女6 例，平均年龄（62.6±17.7）岁。两组性别、年龄均无统计学差异（P＞0.05），资料具有可比性。

1.2 方法两组患者入住 ICU 后第 1、3、7d 的PEEPi 和 PCF。PEEPi、PCF 采用瑞士哈美顿公司生产的拉斐尔、伽利略及美国eVent 公司生产的灵智等呼吸机监测；同时记录患者入住重症监护病房 24 h 内 APACHE Ⅱ评分及 SOFA 评分。

1.3 统计学处理采用SPSS 25.0 统计软件包进行数据处理，一元线性相关采用Spearman 相关性分析，建立 ROC 曲线评价 PEEPi，PCF 对 ALI/ARDS临床患者预后的评估及指导治疗意义，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 ALI/ARDS 患者 PEEPi，PCF 相关性将第1、3、7d PEEPi 和 PCF 的数据汇总，对其之间的相关性进行Spearman 相关性分析，结果显示PEEPi（cmH2O）与PCF（L/min）呈负相关，相关系数为-0.805，P＜0.05。

2.2 ALI/ARDS 患 者 PEEPi、PCF 变 化 与APACHEⅡ评分及SOFA 评分的相关性PEEPi、PCF 与SOFA 评分的相关性较与APACHEⅡ评分更明显，PEEPi、PCF 在入 ICU 第 1d 的指标与 SOFA 评分即有明显的相关性，第3、7d 与第1d 相比，PEEPi、PCF 与 APACHEⅡ评分及 SOFA 评分均有明显的相关性。详见表1。

2.4 ALI/ARDS 患者 PEEPi，PCF 变化与预后的相关性第 1d 和第 3d 的 PEEPi，PCF 在生存组与死亡组间均有明显差异，P＜0.05。详见表2。

2.5 ALI/ARDS 患者 PEEPi，PCF 的 ROC 曲线及最佳临界点第1d，第3d 的 PEEPi，PCF 对于生存预后的 ROC 曲线图如图1，图2；表3、表4、表5 所示；结论：（1）PEEPi 越低、PCF 越高，患者的预后情况越好；（2）第3 天的指标较第1 天的敏感度、特异度均明显增高，预测价值更好；（3）PEEPi，PCF 在第1 天时即具有统计学意义的预后预测价值；（4）PCF 预测价值最高，在第3 天时对于预后预测的敏感度、特异度均达到100%。

表1 ALI/ARDS 患者 PACHE Ⅱ评分及 SOFA 评分与PEEPi，PCF 的相关系数表

表2 ALI/ARDS 患者生存组与死亡组 PEEPi，PCF 比较（中位数，四分位间距）

图1 ALI/ARDS 患者第 1d 的 PEEPi，PCF 对于生存预后的ROC 曲线图

3 讨 论

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的主要病理生理特点是肺泡炎性水肿、塌陷和通气血流比失调，特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症。因此防治肺泡塌陷，尽快肺复张及撤除呼吸机，恢复患者的呼吸功能，可以有效地降低ALI/ARDS 患者的病死率及肺功能伤残率［5-7］。

3.1 ALI/ARDS 患者PEEPi 的临床意义目前ALI/ARDS 主要的治疗措施是在保证基本氧合目标的情况下尽量减少机械通气相关的肺损伤，其中最重要是恰当PEEPi 治疗。高PEEP 治疗对轻-中度肺损伤患者获益少而害处多、对严重肺损伤患者获益多而害处少，在临床上迫切需要相关指标以判断严重程度与预后情况、指导治疗方案的选择。尽管ALI/ARDS 患者在ICU 获得积极救治，但病死率仍在35%-40%，且部分患者出院后仍存在持续的后遗症。因此寻找理想的指标指导急性ALI/ARDS 患者的合理氧疗及撤机，以及预测预后有重要的临床价值和意义。本研究结果显示ALI/ARDS 患者的 PEEPi 在入 ICU 第 1 天，第 3、7 天与APACHEⅡ评分及SOFA 评分有明显的相关性，可有效评估病情。PEEPi 在生存组和死亡组间不仅有明显差异，且PEEPi 越低患者的预后越好，其AUC 约为0.741，敏感性及特异性均高，可以作为氧疗、撤机及判断预后的理想指标。PEEPi 的水平代表了萎陷肺泡和过度膨胀的肺泡之间的平衡点。本研究显示PEEP 最佳临界值约为7.75 cmH2O，其PEEPi 水平可以维持肺复张、改善肺泡开放的不均匀性，同时减少由于反复打开和关闭肺泡引起的萎陷伤，从而降低呼吸机相关肺损伤，有益于患者肺泡结构及呼吸功能的完全恢复［8，9］。

图2 ALI/ARDS 患者第 3 天 PEEPi，PCF 对于死亡预后的ROC 曲线图

表3 第1 天PEEPi，PCF 的AUC、临界点及其对应的敏感度特异度

表4 第3 天PEEPi，PCF 的AUC、临界点及其对应的敏感度特异度

表5 ALI/ARDS 患者在四个临界点分组下各组人数表

3.2 ALI/ARDS 患者PCF 的临床意义咳嗽时患者膈肌和肋间肌等呼吸肌收缩使肺内压增高，肺内高压气喷射而出，此时PCF 代表患者最大呼气力度，可客观反映呼吸肌力量及评价通气功能。研究显示其可一定程度应用于COPD 患者机械通气撤机时机的评估，理论上应同样适合于ALI/ARDS 患者。本研究结果显示PCF 与APACHEⅡ评分、SOFA 评分有明显的相关性，在入ICU 第1 天即有较好的预测患者预后的意义，在入ICU 第3 天PCF 对预测患者预后的敏感度、特异度均高达100%，提示PCF 作为预后预测指标具有一定的优越性。本研究发现ALI/ARDS 患者成功撤机组与撤机失败组者的PCF 相有显著性差异。PCF 能准确预测ALI/ARDS 患者的撤机成功率，其AUC 约为0.734，敏感性及特异性均高。PCF 的测定简便，非创伤性，技术要求不高，可作为ALI/ARDS 患者成功撤除呼吸机的有效指标［10，11］。本研究初步显示ALI/ARDS 患者 PCF 的最佳临界点为 41.5 L/min，较文献报道的COPD 患者撤机最佳临界点29.35 L/min 高，其原因可能是：（1）ALI/ARDS 患者急性起病，既往无慢性肺基础病史，肺功能健全，呼吸肌力量好；肺泡及毛细支气管结构受损程度小，恢复快且彻底。（2）气管插管所使用的型号及口径不统一，有差异。（3）入组的患者年龄较小，使用镇静药物时间短，神志及意识恢复较快，且检查依从性好。

综上所述，本研究结果显示ALI/ARDS 患者的PEEPi、PCF 呈线性相关，均具有一定的预测患者预后价值，且PCF 预测价值更大。但由于本研究样本数量偏少、样本结构单一、入选患者入ICU 时的标准并未完全统一、生存组10 天后的预后情况未进一步追踪，确切的临床意义仍需进一步研究。