改良止血法降低急性冠状动脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗后桡动脉闭塞的效果

彭 毅，黄嘉文，赵华云

（佛山市中医院心内科，广东佛山528000）

对于大多数经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗的患者来说，经桡动脉途径是经常选择使用的通路。随机化临床研究和Meta 分析表明经桡动脉比经股动脉通路有着更多的好处，包括减少患者术后痛苦，减少治疗费用，减少主要穿刺位点的并发症，并且对于急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者来说能够降低各种因素导致的病死率［1-6］。然而，术后桡动脉闭塞（radial artery occlusion，RAO）的发生率为5%～18%［7-8］。改良止血法是在确保顺行血流正常的情况下控制动脉鞘管去除后桡动脉的出血（如避免闭塞性压迫）。这种方法是通过体积描记法确认顺行血流正常或者出血发生时通过增加压缩带中的空气来实现止血的。在稳定型冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者中，与标准桡动脉压迫法比较，改良止血法能够减少59%～90%的24 h RAO发生率，减少75%的30 d RAO发生率［8-9］。ACS 是一种血栓前状态［10］，ACS 患者使用强效抗栓药物治疗，其穿刺位点出血的风险更高。对ACS的患者来说，改良止血法减少RAO 发生的益处会不会发生是未知的。为此，本研究探讨比较改良止血法与标准桡动脉压迫法减少ACS 患者经桡动脉行PCI 治疗后RAO 发生的效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

纳入 2016 年 5 月至 2018 年 11 月在佛山市中医院心内科住院，并采用经桡动脉途径行PCI 治疗的ACS 患者300 例，把这些患者按随机数字表法分为两组：术后使用标准桡动脉压迫（13 cm3空气）组；术后使用改良止血法组。在桡动脉鞘去除前测量激活凝血时间（activated clotting time，ACT），RAO 在 TR 带去除后 24 h 内测量。本研究通过本院伦理委员会审批，并且按照赫尔辛基宣言进行。所有的患者在被纳入研究之前都签署了知情同意书。

1.2 方 法

患者在局部麻醉后（1～3 mL 1%～2%利多卡因）后，经桡动脉置管（使用美国强生公司6 F 桡动脉穿刺鞘）。置管成功后每例患者经桡动脉鞘管静脉注射5 000 IU 的普通肝素。根据标准临床实践选择诊断和引导导管。桡动脉鞘管在介入室去除，止血过程使用TR 带来进行。标准桡动脉压迫组：TR 带用标准体积为13 mL 的空气进行充气压迫止血。改良止血法：初始的止血法和标准桡动脉压迫组相同，随后立即通过反向Barbeau 试验评估桡动脉开放程度。在没有桡动脉血流的情况下，回抽2 mL 空气直到桡动脉前向血流恢复或出血发生。在出血发生的患者中，推1 mL 空气入止血带直到成功止血。此后，两组都进行标准桡动脉护理，在 TR 带使用 2～4 h 后去除。TR 带去除后使用一个小的非封闭性的敷贴将穿刺位点覆盖。

1.3 桡动脉开放程度评估方法

在TR 带去除24 h 内通过反向Barbeau 试验评估桡动脉开放程度［11］：把一个脉搏血氧饱和度仪放在身体同侧的大拇指上，在手指压迫尺动脉20 s期间和之前用体积描记法进行检查。RAO 定义为尺动脉压迫期间脉搏波形的持续缺失。如果在评估过程中没有波形缺失，桡动脉短暂外部闭塞（通过指压）用来检查尺动脉压迫是否充分。在体积描记信号模糊的患者中，持续的血氧饱和度＜90%是RAO 的辅助诊断。

1.4 统计学分析

用SPSS 21.0 来进行所有的统计计算分析。计量连续变量使用（）表示，使用非配对t检验进行比较。计数资料以［n（%）］表示，使用Pearson卡方（χ2）检验或Fisher确切概率法进行比较。为了确定RAO 的独立预测因素，我们使用二元逻辑回归模型来计算校正后置信区间为95%的优势比。年龄，性别和P＜0.1 的单变量预测因素包含在最后的多变量模型中。为了进一步解释可能的混杂因素，采用逆处理概率加权法（IPTW）分析所有的患者。使用倾向评分，权重被分配到每一个患者中。采用一般化的估计方程逻辑回归模型结合逆处理概率加权法比较使用改良止血法和标准桡动脉压迫的RAO 发生率。以双侧P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者基线资料比较

标准桡动脉压迫组患者年龄大于改良止血法组患者，高脂血症患者比例低于改良止血法组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组其他基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1和表2。

2.2 两组桡动脉闭塞发生率比较

标准桡动脉压迫组的RAO 发病率明显高于改良止血法组，差异有统计学意义［16.0%（24/150）vs.5.3%（8/150），P=0.003］。两组都没有主要的穿刺位点并发症。

表1 两组计数基线资料比较 ［n=150，n（%）］

表2 两组计量基线资料比较 ［n=150，±s］

表2 两组计量基线资料比较 ［n=150，±s］

项目年龄（岁）胆固醇（mmol/L）手术使用肝素总量（IU）导管数量ACT（s）手术时间（min）标准桡动脉压迫组64±11.9 4.8±1.2 5209±1288 2.8±0.8 223±52 40.2±20.0改良止血法组51±11.4 5.0±1.2 5485±1343 2.9±0.8 239±63 39.3±18.9 P 值＜0.001 0.15 0.08 0.80 0.02 0.71

2.3 单变量分析结果

改良止血法和高脂血症能够预测RAO 风险，而目前的吸烟史和更长的手术时间与增加RAO风险有关联。RAO 发生率与导管数量改变、总的肝素剂量或者事件结束ACT 没有关联（OR=1.00，95%CI：0.9～1.01，P=1.00），详见表3。

2.4 多变量和IIPPTTWW 分析结果

在校正了潜在的混杂因素后，与标准桡动脉压迫比较，改良止血法将RAO 的风险减少了70%（OR=0.30，95%CI：0.12～0.77，P=0.12）。衡量模型分辨能力的 c 统计量是 0.79（95%CI：0.71～0.86，P＜0.001）。逆处理概率加权分析显示改良止血法是减少RAO 的一种独立的预测因素（OR=0.38，95%CI：0.15～0.95，P=0.039）。其他RAO的独立预测因素是目前吸烟史（OR=2.65，95%CI：1.21～5.8，P=0.015）和手术时间长（OR=1.03，95%CI：1.01～1.05，P=0.003）。

3 讨 论

经桡动脉通路行PCI 治疗比经股动脉通路临床预后更好，但是术后RAO 的高发生率仍然是我们需要关注的一个问题。改良止血法已经证明是预防选择性PCI 治疗后RAO 的一个重要因素，然而这种方法用于ACS 患者的桡动脉压迫止血的好处在很大程度上是未知的。Edris 及其同事进行的研究显示，在ACS 患者中，快速TR 充气带在降低早期RAO 发生率方面是安全、有效的（OR=0.12，95%CI：0.03～0.53，P=0.005）。即使允许研究群体具有异质性，在术前阿司匹林（82.2%～92.2%），术前P2Y12 抑制剂（34.7%～43.0%）和手术抗凝（38.3%～39.6%）的患者中早期RAO 发生率依然更低，但是忽略了充气带中充入空气量这一个体化因素［12］。

表3 RAO 预测因素的单变量分析结果

本研究证实，与标准桡动脉压迫法比较，改良止血法使早期RAO 风险降低了70%。使用IPTW校正后的评估也显示改良止血法有相同的益处。因此，表明改良止血法在减少ACS 患者的RAO 发生率中是很有效的。

本研究证实事件结束ACT 和RAO 发生率之间没有关联（OR=1.00，95%CI：0.99～1.01，P=1.00），这表明在桡动脉鞘管去除后动脉血流停滞是RAO发生的始动决定因素。实际上，有证据表明只有在改良止血法不能使用的情况下，常规使用的手术抗凝对于预防RAO 是有用的。Pancholy 等的研究证实，如果在整个压迫期间顺行血流是可以维持的，RAO 的发生率和肝素的应用是没有关联的。本研究发现，事件结束ACT 和RAO 发生率是没有关联的（OR=1.00，95%CI：0.9～1.01，P=1.00），手术时间是RAO 的一个独立预测因素。RAO 发生率、手术时凝血状态和鞘管维持原位时动脉血流停滞之间的关系有待进一步研究。

本研究有一些局限性：出于实际的原因，本研究选择了一个连续的队列组研究设计并且桡动脉开放程度的评估并不是盲测。然而，患者和手术的特征是平衡的，从多变量回归分析和IPTW 校正分析中所获得的结果也是一致的。目前评估桡动脉开放程度的“金标准”是多普勒超声，本研究使用反向Barbeau 试验作为评估桡动脉开放程度，这可能导致过高估计RAO 发生率的。然而，由于它在现实生活中更实用，反向Barbeau 试验法被广泛用于评估桡动脉开放程度，并且如果有估值过高的情况，那么两组都会受到相同的影响，所以在统计学分析时造成的影响是比较小的。