药物保守治愈右冠状动脉自发壁间血肿1 例

王 健 ，廖清池 ，刘美英

（1.江苏省扬州大学医学院，江苏扬州225000；2.江苏省苏北人民医院心内科，扬州大学医学院临床学院，江苏扬州225000；3.菏泽医学专科学校附属医院心内科，山东菏泽）

1 病例资料

患者女性，49岁，因“反复胸闷、胸痛3 d”于2018年10月16 日入院。患者3 d 前凌晨无明显诱因下出现胸闷、胸痛，位于胸骨后，呈绞痛，持续40 min，伴有大汗、头晕，休息后缓解，曾于当地医院就诊，查心电图：窦性心率，电轴左偏；肌钙蛋白I：0.63 ng/mL。当地医院临床诊断“冠状动脉（冠脉）粥样硬化性心脏病（冠心病）”，予拜阿司匹林、阿托伐他汀、单硝酸异山梨酯缓释片、美托洛尔片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片口服，症状缓解，但活动后仍有发作。2018年10月15日，患者至苏北人民医学院门诊行冠脉计算机断层扫描血管造影（CTA）检查，结果示右冠脉远端软斑块，局部管腔重度狭窄。2018 年10 月16 日患者休息时出现持续性心前区疼痛，疼痛较前剧烈，就诊我院，拟“急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）”收住入院。既往“高血压”病史 5 年，最高血压 181/105 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平素服用厄贝沙坦氢氯噻嗪150 mg/d；美托洛尔片12.5 mg 一天两次，近期血压较高。6年前行子宫切除术。否认“糖尿病”病史。无吸烟、饮酒史。

入院查体：体温36.3℃，脉搏72 次/min，呼吸18 次/min，血压189/105 mmHg；双肺呼吸音清，两肺未闻及干湿性啰音。心前区未见异常隆起，心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线内侧0.5 cm，心率72 次/min，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音及心包摩擦音。双下肢无水肿。入院查心肌损伤标志物：肌钙蛋白I 为0.206 ng/mL（参考值0～0.034 ng/mL）、肌酸激酶同工酶为0.7 ng/mL（参考值0～2.03 ng/mL）、肌红蛋白为28.3 ng/mL（参考值0～61.5 ng/mL）。心电图（见图1）：窦性心律，Ⅲ导联、avF 导联T 波改变。超声心动图示心脏结构未见明显异常。超敏C 反应蛋白为1.38 mg/L，血沉4 mm/h，抗中性粒细胞胞浆抗体、血常规、N 末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、肝肾功能电解质、凝血功能、感染性标志物、尿常规、粪便常规及隐血试验未见明显异常，颈部及四肢血管彩色多普勒超声未见明显异常。入院后行冠脉造影示左主干未见明显异常，左前降支、回旋支未见异常，前向血流心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）3 级，右冠脉近端至后降支中段30%～80%弥漫性病变，后降支远端管腔较粗大，不排除瘤样扩张，前向血流TIMI3 级（详见图2、图3）。进一步行血管内超声检查：右冠脉近端至后降支中段弥漫性壁内血肿，血肿在内膜与中膜之间，为均质、新月形强回声（见图5），后降支远段血管壁三层结构正常，无血肿（见图6）。诊断：急性非ST 段抬高型心肌梗死（心功能Killp 分级I 级），冠脉自发壁间血肿，高血压Ⅲ级（很高危）。患者无血流动力学障碍，无左主干夹层，停用抗凝药物，予药物保守治疗：拜阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷（泰嘉）75 mg/d、阿托伐他汀20 mg/d、单硝酸异山梨酯缓释片40 mg/d、美托洛尔缓释片47.5 mg 一天两次、厄贝沙坦氢氯噻嗪片150 mg/d。住院9 d 出院，出院随访第1～4 个月，患者仍反复出现胸闷症状，1 周发作2～3 次左右，持续5～10 min 可自行缓解，无胸痛；第5～6 个月患者胸闷症状明显减少，服用双联抗血小板期间无出血事件。6 个月复查造影：右冠脉血肿好转，管腔明显增粗，未见明显狭窄（见图4），前向血流TIMI 3 级。停用双联抗血小板聚集、他汀类药物以及硝酸酯类药物，继续控制血压；随访10 个月，患者未诉明显不适。

2 讨 论

冠脉自发性夹层（spontaneous coronary artery dissection，SCAD）是指由壁内血肿或内膜断裂形成冠脉假腔，假腔压迫真腔，导致狭窄或闭塞而出现胸痛等临床症状的疾病，需排除动脉粥样硬化、医源性因素或创伤所致心外膜冠脉夹层［1-2］。SCAD 的症状多样，常表现为 ACS，可伴有心肌损伤标志物的升高［1］，其中26%～87%的SCAD 患者表现为急性ST 段抬高型心肌梗死，13%～69%的患者表现为急性非ST 段抬高型心肌梗死［2］；60%～90%以胸痛为首发症状，2.8%～10%的患者有心律失常［2］。临床上，90%的SCAD 患者为妊娠期或更年期女性，怀孕和月经与SCAD 有关［1-2］；一般无冠心病的高危因素；SCAD 与多种动脉疾病存在相关性，最常见的是肌纤维发育不良（fibromuscular dysplasia，FMD），基因在 FMD 及 SCAD 中有共同作用［1-3］；SCAD 与 FMD 高度相关［3］，诊断为 SCAD 的患者应该进行从大脑到骨盆的血管成像，发现冠脉以外血管异常，遗憾的是该患者在住院及随访过程中，未行其他部位的血管成像检查。女性性激素在疾病的发生、发展过程中发挥重要作用［1，4］。SCAD 少见的病因有全身性炎症性疾病，如系统性红斑狼疮、炎性肠病、结节性多动脉炎、结节病、川崎病、乳糜泻和冷球蛋白血症等，常伴有全身炎症反应，潜在冠脉血管炎或全身炎症反应可以增加SCAD 的风险，小部分患者有潜在炎症反应或炎性标志物浓度短期升高的表现［1-2］。遗传性动脉疾病和结缔组织异常也是SCAD 的少见病因之一，如血管Ehlers-Danlos 综合

征、马凡综合征、Loeys-Dietz 综合征、多囊肾病和其他已知与动脉脆性和夹层相关的基因突变均可导致SCAD［1-2］。该患者发病时不伴有全身炎症反应，C 反应蛋白、血沉、血常规等炎症指标以及抗中性粒细胞胞浆抗体浓度不高，且颈部、腹部以及四肢血管彩色多普勒超声未见明显异常，故不考虑全身炎症性疾病所致冠脉内膜炎症以及结蹄组织病所致SCAD。该患者子宫肌瘤子宫切除术后6 年，不排除绝经后雌激素水平异常所致SCAD。

根据冠脉造影特征，SCAD 主要分为以下几类［1，5］：1 型指有多个射线可透的腔隙或管壁造影剂滞留的典型征象；2 型为存在长度、狭窄程度不同的多发狭窄；变异型2A 型指由正常的近端和远端所限定的弥漫性动脉狭窄，变异型2B 型是指弥漫性狭窄延伸至动脉远端；3 型指局灶性或管状狭窄，通常长度＜20 mm，与动脉粥样硬化相似；对于2 型和3 型夹层，需联合腔内影像学，如血管内超声（IVUS）或光学相干断层扫描（OCT）来提高诊断的准确性，有助于确认SCAD 的诊断。在需要介入治疗的情况下，冠脉内超声成像有助于指导介入治疗，确定支架的位置和大小。该患者在血管内超声帮助下，SCAD 诊断明确，Saw 分型为 2A 型。

治疗上，对于有左主干病变、血流动力学障碍或恶性心律失常的高危患者，建议经皮冠脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），也可考虑外科行冠脉旁路移植术［1-2］。对于非上述高危患者，多个研究以及相关专家共识主张药物保守治疗［1，2，6-9］。急性期的抗凝必须权衡血栓负荷与壁内血肿出血的风险，无需抗凝替代治疗的患者，一旦诊断SCAD，立即停止抗凝。理论上抗血小板聚集有利于预防由内膜夹层导致的血栓形成，但也可能造成血肿的扩大。行PCI 治疗的患者，应按照血运重建治疗原则予双联抗血小板药物至少1 年，阿司匹林则终身服用［10］；药物保守治疗，推荐应按照ACS 治疗原则使用抗血小板药物，双联抗血小板治疗和单一抗血小板药物治疗目前无统一意见，有待进一步研究，抗血小板药物使用的疗程仍存在一定争议，多数人认为早期双联抗血小板治疗，服用拜阿司匹林至少一年，部分认为拜阿司匹林应终身服用［1］。β受体阻断药能减少 SCAD 的复发［11］。他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂的使用尚无明确证据，有待进一步研究。

SCAD 为引起急性心肌梗死的少见病，我们从本例患者中学习到经验，该患者有高血压、绝经年龄早等冠心病的高危因素，表现为非ST 段抬高型心肌梗死，冠脉造影特征与动脉粥样硬化难以鉴别，硝酸甘油排除痉挛因素，应积极行腔内影像学检查，明确诊断。临床医师要提高对急性心肌梗死病因的认识，不能误诊为冠脉粥样硬化基础上的狭窄，而盲目地行支架植入术。虽然本例患者给予双联抗血小板治疗6 个月无出血事件，治疗6 个月后复查造影，壁内血肿吸收，随访近1 年无复发，但抗血小板药物的使用仍有待进一步研究。