改良Nagata法耳郭再造耳后植皮大面积存活不良的处理策略

王冰清 周栩 钱瑾 王悦 胡金天 郭蕊 陈琪 欧杨雪 刘暾 章庆国

小耳畸形是常见的颅面部先天畸形，其发生率仅次于先天性唇腭裂畸形[1]。目前治疗小耳畸形最常用的方法是Nagata提出的两期法耳郭再造术[2]，以及以该术式为基础的改良术式[3]。改良Nagata法耳郭再造术分两期手术，一期取肋软骨雕刻制作耳郭支架并埋置于乳突区皮下，二期运用耳后筋膜瓣行耳颅角成形[4-7]。在耳颅角成形的过程中，由于各种原因会导致植皮存活不良，如果处理不当，可导致支架外露、感染等术后并发症，影响最终的手术效果[8]。对于小范围的耳轮上创面，有软骨裸露的，一般采用筋膜覆盖植皮的方法[9]。大面积的植皮存活不良在文献上少有报道。2016年1月至2019年12月，本中心共出现了3例耳后植皮大面积存活不良的患者，现将其临床表现及相关治疗经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2016年1月至2019年12月在本中心行改良法Nagata法耳郭再造术，术后出现大面积植皮存活不良的患者3例，其中男性2例，女性1例，年龄9～12岁。临床表现：术后第10天拆线时可见再造耳背面移植皮肤大片与耳后筋膜脱离，两者之间可见坏死组织，部分区域可见黑色血痂覆盖，可闻及异味。3例患者植皮未存活面积均超过30%，其中1例患者可见再造耳正后方部分软骨外露，大小约0.5 cm×0.5 cm，耳轮缘均未见支架软骨外露。

1.2 方法

1.2.1术前准备

首先对创面进行清创，碘伏消毒，轻轻刮除表面的坏死组织，注意不要损伤创面下部的耳后筋膜组织，仔细分辨植皮存活的范围，并注意有无支架软骨外露。创面清理完毕后，以高渗盐水纱布覆盖创面。每天换药，将其表面的水肿组织刮除，培养创面肉芽生长，约10 d后可行手术。

1.2.2手术方法

消毒铺巾后，测量所需刃厚皮面积，于耳后头皮区域标记取皮范围，手术刀取刃厚皮，注意保留毛囊，将取下的皮去毛备用。耳后创面碘伏、双氧水、盐水反复冲洗消毒至创面新鲜，可见缓慢新鲜渗血，将刃厚皮移植于创面上，油纱、碎纱布打包加压包扎。术后3 d打开包堆，观察皮肤存活情况，继续碎纱布填塞加压至10 d后拆线。

2 结果

3例患者经换药、手术治疗后，耳后创面愈合良好，刃厚皮植皮均存活，无软骨外露、感染、创面愈合不良等并发症发生。随访6～9个月，患者再造耳的耳轮、对耳轮、三角窝等表面结构清晰，耳颅沟明显，耳后不显臃肿，颅耳角高度可，有明显的立体结构，瘢痕隐蔽，效果良好。头皮供区毛发生长良好。

3 典型病例

患者，男性，9岁，先天性小耳畸形，残耳呈花生状。2018年12月行改良Nagata法耳郭再造一期手术，术后恢复良好。2019年5月，患者常规行改良Nagata法耳郭再造二期手术，术后10 d拆除缝合包时发现耳后皮肤大面积坏死，清创换药后发现再造耳的耳郭背面局部软骨外露，大小约0.5 cm×0.5 cm。给予换药、培养新鲜肉芽，10 d后行清创、取皮术、耳后植皮术。术后患者植皮存活良好，无软骨外露、感染等并发症，耳颅沟明显。随访6个月，患者再造耳的耳颅沟明显，效果良好(图1)。

A：右侧再造耳二期术后10 d；B：清创、换药后7 d；C：植皮术后3 d；D：植皮术后10 d；E：植皮术后6个月A: 10 days after the second stage of right auricle reconstruction; B: 7 days after debridement and dressing; C: 3 days after skin grafting; D: 10 days after skin grafting; E: 6 months after skin grafting图1 典型病例Fig. 1 Typical case

4 讨论

先天性小耳畸形是一种发病率仅次于先天性唇腭裂的第二大颅面部先天性畸形[1]，文献报道其发病率为2.06/10 000[10]。耳郭是由多个亚单位组成的三维立体结构的体表器官，涉及十多处的精细解剖结构，因此耳再造手术是整形领域难度最高的手术之一[8]。目前，运用最广泛的技术为Nagata法耳郭再造术[2]。Nagata法耳郭再造常见的术后并发症之一是耳后植皮存活不良导致的肋软骨支架外露，最常见于再造耳的耳郭外耳轮上缘处，往往运用颞顶筋膜进行修复。但这种支架外露都是因筋膜远端血运不佳引起的小范围植皮存活不良导致的，对于耳后植皮大面积存活不良的情况，较少有报道。

植皮存活率与创面的血运情况、移植皮片的厚度、打包的压力存在一定的相关性[11]。改良Nagata法耳郭再造术先用耳后筋膜进行支架软骨的覆盖，再于筋膜上进行皮肤移植[3]。耳后筋膜有别于颞浅筋膜，它没有轴形血管，主要从蒂部往后供血，小动、静脉分支在其中呈网状分部，血运丰富。由于其血运分布呈网状，容易出现筋膜上的渗血，为了保证植皮区的血运，不能行灼烧止血，再加上耳后耳颅沟区域凹凸不平，打包加压的压力无法均匀分布于植皮区域，容易出现皮下血肿，导致植皮存活不良。本组3例患者均表现为再造耳耳后及耳颅沟最凹处植皮存活不良，考虑主要与上述原因有关。

对于再造耳出现的植皮存活不佳、支架软骨外露等，往往采用颞浅筋膜覆盖外加植皮的方法进行修复[12]，但运用这种方法会在耳颅沟位置再覆盖一层颞浅筋膜，引起外形臃肿，导致耳颅沟不显；而且，因皮下血肿引起的植皮区域坏死往往不会影响耳后筋膜的血运，可直接进行植皮。耳后筋膜在软骨支架表面会形成肉芽创面，但该创面相较于普通的肉芽创面偏薄，血运偏差，因此对创面进行清创时需小心仔细，防止损伤肉芽组织引起额外的支架外露。肉芽组织容易分泌组织液，并暴露于外环境中，易滋生细菌，因此早期不宜行创面植皮，应每天予高渗盐水换药，并清除水肿肉芽组织，至创面长满新鲜肉芽、分泌物大量减少时，方可行植皮术[13]。二次植皮宜考虑存活率较高的刃厚皮。软骨面的新鲜肉芽组织较筋膜组织脆弱、不耐压力，血运也相对较差，加压打包时压力适宜即可，不宜过紧。术后第3天应打开观察植皮存活的情况，此时移植皮肤与创面贴合不够紧密，仍需碎纱布填塞加压直至拆线。

本组1例患者考虑因血肿积液引起部分耳后筋膜坏死，导致再造耳后方支架的外露。软骨外露的位置在耳后筋膜的中间部位，四周的肉芽组织血运良好，缺损范围为0.5 cm×0.5 cm，可直接行植皮术。根据远期随访结果，软骨外露位置会逐渐长平，不会因刃厚皮片增加其支架软骨吸收及软骨外露风险。

综上所述，耳郭再造术后大面积植皮存活不良与筋膜血运的特殊性以及加压包扎的压力不均相关。因血肿导致的植皮存活不良，往往不会损害耳后筋膜的血运，因此换药后可直接行刃厚皮片移植。对于小范围的支架软骨外露，在周围血运良好的情况下，可直接以刃厚皮片覆盖，并不影响最终的再造效果。