肋间后动脉背侧穿支螺旋桨皮瓣在上背部瘢痕疙瘩手术治疗中的应用

吴东翰 冯少清 许恒 喜雯婧 章一新

瘢痕疙瘩(Keloid)是继发于皮肤外伤或自发形成的过度生长的病理性瘢痕组织，其特点包括病变超过原始皮肤损伤范围、持续性生长，治疗后易复发[1]。瘢痕疙瘩的治疗主要包括手术、激光、放射疗法、病灶内局部注射糖皮质激素及化疗药物等[2-3]，但当瘢痕疙瘩面积较大时，手术切除是主要的治疗方法。

上背部作为瘢痕疙瘩的好发部位之一，在制订手术治疗方案的过程中，选择合适的皮瓣修复大面积瘢痕疙瘩切除后遗留创面十分重要。过去，背部大面积软组织缺损的修复常应用传统的肌皮瓣，如背阔肌皮瓣[4]、斜方肌皮瓣[5]。随着穿支皮瓣技术的提出及其临床应用的逐渐成熟，躯干背部穿支皮瓣的选择也逐渐增多。

肋间后动脉作为躯干背部最主要的血供来源之一，有着多组穿支血管：肋间后动脉背侧穿支(Dorsal intercostal artery perforator，DICAP)、肋间后动脉背外侧穿支(Dorsalateral intercostal artery perforator，DLICAP)及肋间后动脉外侧穿支(Lateral intercostal artery perforator，LICAP)[6-7]。其中DICAP的内侧支及外侧支经第4～11肋间穿出深筋膜后出现在背部后正中线5～8 cm以内的位置，不仅解剖位置稳定，且可提供大面积皮瓣[8]。在此基础上构建的穿支皮瓣可在不牺牲肌肉的情况下修复背部大面积软组织缺损，然而其临床应用仍然有限，目前尚未有DICAP螺旋桨皮瓣应用于上背部瘢痕疙瘩手术治疗的报道。

本文回顾分析本中心4例背部瘢痕疙瘩应用DICAP皮瓣手术治疗联合早期放疗的系列病例，并详细分析了该皮瓣的解剖基础及优点，为上背部瘢痕疙瘩的手术治疗提供新的思路，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾分析2015年6月至2019年6月的4例上背部瘢痕疙瘩患者，男性3例，女性1例。年龄32～53岁，平均43.3岁。2例为多发，2例为单发。瘢痕疙瘩切除后遗留创面均应用DICAP螺旋桨皮瓣修复，软组织缺损面积为8 cm×6 cm～14 cm×10 cm。

1.2 手术方法

1.2.1DICAP的解剖学基础

DICAP的解剖学基础已在一些前期的解剖学研究中被详细阐述[9]。第4～11肋间后动脉穿支是直接皮动脉：第4～6肋间后动脉穿支与旋肩胛动脉的皮支、胸背动脉的皮支/肌皮支吻合(Choke-anastomosed)，可安全携带旋肩胛动脉和胸背动脉所营养的皮瓣区域；第7～9肋间后动脉穿支相较于其他穿支，血供能力较为不足，主要供应背中部区域；第10、11肋间后动脉穿支与肋弓角平行向下走行，并与腰动脉或胸背动脉的肌皮支吻合(Choke-anastomosed)，从而可延伸其皮瓣供养范围至髂棘水平。肋间后动脉穿支包括内侧支和外侧支(直径1.0～1.5 mm)，内侧支的解剖较为稳定，在深筋膜下走行一段距离后于背部正中线旁5 cm的区域穿出，并在浅筋膜下走行，外侧支可获取血管蒂长度为1～3 cm至4～6 cm不等(从第4～11肋)[9]。目前已报道的面积最大的皮岛是基于背部单个穿支所构建的螺旋桨皮瓣[8]，面积为40 cm×15 cm。肋间后动脉穿支很稳定地与1支静脉和1支肋间神经皮支伴行，形成神经血管束，因此该皮瓣在移植后可具有感觉功能[9]。

1.2.2DICAP皮瓣设计和获取

根据受区大小和血管位置，准确设计纸膜。CTA行血管造影，定位邻近拟切除瘢痕疙瘩的优势穿支血管，将裁剪的纸膜放置在合适位置，并在背部皮肤上进行标记。为了尽量利用供区组织和避免供区缝合张力，皮瓣的宽度<10 cm时应行Pinch试验。

获取皮瓣时，患者取俯卧位，在皮瓣的上缘或下缘切口，掀起皮瓣，皮瓣的获取层次为深筋膜以上。明确皮瓣的神经血管束后，沿神经血管束逆向游离至肋间后动脉主干，将皮瓣完全掀起并旋转至创面。熟练操作下获取皮瓣需要0.6～1.5 h。

1.2.3供区处理

供区创缘两侧进行必要游离后，使用2-0微乔线间断缝合供区，起到减张和对合皮缘的目的，注意防止死腔的形成。随后用5-0微乔线关闭皮下组织，最后使用4-0钛镍合金线及5-0 PDS缝线关闭皮肤，供区关闭前需要放置引流。

1.2.4术后早期放疗

所有患者术后创面及供区均行局部辅助放射治疗，方案采用直线加速器6 MeV电子线，首次放疗在术后24～48 h内，剂量为5 Gy/d(共4 d)，范围为受区及供区创面边缘1 cm内。

2 结果

4例患者共获取6个DICAP皮瓣，并成功修复创面，皮瓣面积为8 cm×6 cm～14 cm×10 cm，供区均可直接关闭。患者平均住院8 d，仅1例术后出现皮瓣血清肿，行血肿清除，未出现皮瓣部分/完全坏死、感染等并发症。平均随访21.2个月，均未发现瘢痕疙瘩复发。

3 典型病例

男，40岁，上背部3处瘢痕疙瘩病变。术前使用CTA在手术区域标记肋间后动脉背侧穿支血管。术中完全切除3个瘢痕疙瘩病灶，遗留12 cm×10 cm、6 cm×4 cm和14 cm×10 cm大小的软组织缺损。设计两个DICAP螺旋桨皮瓣和一个局部菱形皮瓣进行修复。术后第2天开始局部辅助放射治疗，采用直线加速器6 MeV电子线，剂量为5 Gy/d(共4 d)，范围为受区及供区创面边缘1 cm内。术后皮瓣成活良好。随访20个月，未发现瘢痕疙瘩复发(图1)。

A：术前经CTA行穿支血管定位，红色标记为DICAP；B：瘢痕疙瘩切除后遗留创面；C-F：术中切取2个DICAP螺旋桨皮瓣和1个局部菱形皮瓣用于修复创面；G：术后即刻；H：术后12 d；I：术后20个月A: Pre-operation, the dorsal intercostal artery perforators were marked (red) on the surgical area by using CTA; B: Intra-operation, 3 keloid lesions were resected completely; C-F: Two DICAP flaps and one regional rhombus flap were harvested for recovering; G: Immediate moment after surgery; H: 12 days after surgery; I: 20 months after surgery图1 典型案例Fig. 1 Typical case

4 讨论

大面积的瘢痕疙瘩一直是瘢痕治疗的难点与挑战，手术切除后需要大面积的皮瓣进行遗留创面的修复。目前已有的应用穿支皮瓣修复瘢痕疙瘩切除后创面的报道基本都是位于胸骨前的[10-11]，上背部作为另一处瘢痕疙瘩的好发部位，其相关的报道极少。临床上常规用于上背部修复的皮瓣是肌皮瓣，如背阔肌皮瓣、斜方肌皮瓣等[4-5]。这些皮瓣的目的是填补死腔，并提供丰富的血管化组织，但供区可能出现较高的并发症发生率，患者术中失血较多且手术时间较长。随着穿支皮瓣技术的日趋成熟，背部软组织缺损的修复可选择穿支皮瓣，如DICAP皮瓣及胸背动脉穿支皮瓣[12-13]等，可在不牺牲肌肉的情况下进行软组织缺损的修复。

近20年来，DICAP皮瓣在其解剖被明确阐述后[9]，其临床应用逐渐增多。DICAP可在不牺牲肌肉的情况下携带大面积的皮瓣以螺旋桨方式转移修复躯干部位的软组织缺损[14]。目前报道最大的DICAP皮瓣是基于第7肋间DICAP的螺旋桨皮瓣修复背部大面积软组织缺损[8]，面积为40 cm×15 cm。但该皮瓣用于修复瘢痕疙瘩切除后创面软组织缺损尚未见报道。

DICAP皮瓣的解剖固定，虽然我们在术前应用影像学技术对穿支点进行了定位，但是操作中发现肋间后动脉背侧穿支稳定出现在背正中线旁5～8 cm的区域。根据Saint-Cyr等[15]提出的穿支体区的概念：穿支优先灌注同一动脉来源的皮瓣组织，进而通过非直接连接的方式灌注邻近区域；穿支皮瓣的设计方向应该沿着连接血管走行方向，在躯干处为从内侧到外侧。所以我们在研究中主要应用肋间后动脉穿支设计长轴沿躯干内侧至外侧的皮瓣。Minabe等[9]的解剖研究发现，肋间后动脉穿支与胸背、旋肩胛动脉营养区域有确切的吻合(Choke-anastomosis)，可携带后两种血管营养区域获取大面积的皮瓣，这个解剖学特点满足了我们通过获取单一皮瓣覆盖大面积软组织缺损的需求。

现代重建外科的发展趋势之一是减少供区的并发症[16]，这不仅是指保留供区的术后功能，同时还体现为良好的外观。因此在选择皮瓣供区时不应该只考虑受区缺损情况，还需仔细分析和评估供区术后的功能和美容结果。DICAP皮瓣的瘢痕隐蔽，在获取大面积皮瓣后仍可一期关闭，并发症少且不影响远期效果。在修复超过2个区域的软组织缺损时，可基于双侧、多个肋间后动脉背侧穿支于同一供区获取多个组织瓣。我们的系列病例中没有出现皮瓣部分/完全坏死的情况，这不仅在实践中证明DCIAP可营养的穿支体区大，而且说明在同一供区上获取多个皮瓣的策略是可行的。但需注意的是，DICAP血管长度短，血管蒂长度从第4～11肋间为1～3 cm至4～6 cm不等[10]，不适合以非游离形式行远处的皮瓣转移。

瘢痕疙瘩单纯应用手术方式治疗通常有很高的复发率，不同大小的瘢痕疙瘩复发率为45%～100%[17]。术后早期低剂量的辅助放射疗法已被证明可通过抑制成纤维细胞生长和新生血管再生，有效减少瘢痕疙瘩的复发[18-19]，建议的剂量范围为15～20 Gy，分4～6次进行。文献报道认为，手术结合早期放疗预防复发的成功率为67%～98%[19]。本组患者术后平均随访21.2个月，均未出现瘢痕疙瘩的复发或感染的情况。

此外，放射治疗后皮瓣局部并发症的发生是另一个需要关注的重点。 在本组系列病例中，所有DICAP皮瓣均完全成活，坏死率低于文献报道的1.1%[20-21]，且没有发生其他严重并发症，如感染、切口裂开等。因此，基于有限的病例，我们初步认为低剂量的辅助放射治疗对瘢痕疙瘩切除后所覆盖的皮瓣是安全的。今后，我们将逐步累积更大的样本量，进行更为深入的研究，以获取更为明确的结果。