医用胶黏合法吻合兔细小血管的实验研究

于芷晗 苏晓玮 李敏 常兴华

细小血管吻合技术是显微外科的关键技术，缝线异物反应可引发内膜增生而影响吻合质量，只能通过熟练操作技巧来提高通畅率。医用胶黏合法操作简单，但胶体易浸入吻合口，而且抗张力有限。为研究医用胶黏合法行细小动脉血管吻合的可行性，设计本实验研究，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 实验动物及分组

7～9月龄雄性新西兰兔12只，体质量1.2～2.2 kg。将兔的双侧股动脉作为吻合血管，按随机原则，选取一侧为实验组，用医用胶黏合法吻合；另一侧为对照组，采用传统显微外科的缝合法吻合。

1.2 实验材料及设备

医用胶(α-氰基丙烯正丁酯，北京瞬康医用胶有限公司)；6-0可吸收PGA缝线和锦纶单丝11-0线带缝合针(上海浦东金环医疗用品股份有限公司)。

手术用显微镜5～25倍变焦 XT-X-6 A(Leica公司，德国)；超声波双向血流仪ES-100V3(林电气，日本)。

1.3 实验方法

1.3.1术前准备

实验兔仰卧位，固定，麻醉后使其下肢伸直并与躯干呈45 °，随机选取实验侧或对照侧。

1.3.2吻合前准备

1%碘伏浸湿脐下皮毛，于腹股沟中部分开兔毛，超声波双向血流仪探测股动脉位置，顺股动脉走向将浸湿的兔毛黏附于股动脉的两侧，1%利多卡因2 mL行局部浸润麻醉，纵向切开皮肤约3 cm。分离皮下组织，显露搏动的股动脉，调整手术显微镜放大倍数至20倍，应用显微器械游离股动脉超过腹股沟下2 cm，切断并结扎该段所有分支，使用止血夹阻断血流，于腹股沟下1 cm剪断股动脉，将两断端修剪整齐，血管内径为0.7～1.1 mm，去除断口0.3 mm以内的血管外膜，100 IU/mL的肝素钠盐水冲洗血管腔去除凝血块。

1.3.3实验操作

应用显微镊轻柔牵拉近端血管外膜，将钝头冲洗针(外径1 mm)自端口探入，撑起血管壁，棉签拭干血管断端。将医用胶1 mL滴到干燥器具(如手术刀柄)上，将6-0可吸收PGA缝线一端沾胶后，用1 mL注射器针头协助将其压贴于近心端血管壁(与血管轴向平行)，停留5 s后缝线固定于管壁，PGA线另一端长出吻合口端5 mm以上剪断，吻合口截面顺时钟0、4、8点处完成此操作，管壁固定3条牵拉线。然后，注射器针头沾少量医用胶，距吻合口1 mm以上涂抹血管壁，涂胶过程应该迅速，一次成型，避免反复操作。10 s内形成环状宽度2 mm左右的胶体环，拔出血管冲洗针，此时血管腔自行撑开呈管状。远心端吻合口同样方法处理。显微镊夹持牵拉线相向靠拢对合远近端吻合口，轴向轻微旋转远侧端血管，使牵拉线交叉等距间隔分布。收紧牵拉线，使管口紧密对合后，纱布再次吸干血管外壁，注射器针头沾胶，将牵拉线逐根黏于对侧血管壁上的对称位置。血管对接完成后，用显微镊调整吻合口，使两端吻合管口轻度外翻，肝素盐水冲洗血管内腔，排净气体。纱布轻触吸干血管外壁，注射器针头少量沾胶封闭吻合口接缝处，加固黏合。取下血管夹，先取近心端，再取远心端，即可见血管出现搏动和触及震颤，说明血流通过。如果吻合口漏血，查清漏血点，血管夹阻断血流后，拭干管壁，应用注射器针头沾胶轻轻点触使之封闭，切勿涂胶过厚，补漏即可。吻合结束后，血管外壁约有8 mm长度的医用胶和线体共同支撑呈直管状。摆正血管，防止管壁成角，固定周边脂肪组织覆盖血管，防止血管吻合口与皮下发生粘连(图1)。对照侧采用11-0显微缝合线两定点法吻合血管。两组血管吻合后，分别以庆大霉素16万单位加入20 mL生理盐水冲洗创面，4-0缝合线逐层缝闭切口。术后实验兔单笼饲养。

图1 医用胶黏合法示意Fig. 1 Schematic diagram of medical adhesive method

1.4 主要观察指标

1.4.1手术时间测定

手术时间从开始吻合血管时计算，至吻合完毕(血管内血流恢复通畅，管壁无漏血)，记录两种方法吻合血管所需要的时间(min)。

1.4.2血流状态测定

吻合口近端腹股沟下2 cm处作为固定测量点，应用超声波双向血流仪，顺血管纵轴，血管近端与体表成45 °，连续显现出至少3个以上稳定的波形，最大波幅为峰值，记录两侧股动脉血流速度的最大稳定峰值。采用相同的方法，固定的测量位置，分别于术前和术后3 d、1周、5周时测量并记录双侧股动脉血流速度的最大稳定峰值(cm/s)。

1.4.3吻合口血管壁炎性细胞计数

术后5周时取吻合口组织，局部灌注固定后石蜡包埋，HE染色，镜下计数吻合口血管壁炎性细胞数，每个吻合口累加5个视野的炎性细胞数。

1.5 统计学分析

2 结果

实验侧、对照侧吻合耗时分别为(26.67±3.82)min、(44.17±7.59)min，实验侧耗时明显少于对照侧(P<0.001)。

实验侧、对照侧吻合口血管壁炎性细胞计数分别为45.00±18.21和66.50±26.27，差异有统计学意义(P<0.01)。

实验侧吻合口在术后3 d、1周、5周时的血流速度与术前相比的变化量分别为(2.33±3.63)cm/s、(2.50±3.71)cm/s、(0.25±2.80)cm/s；对照侧则分别为-(1.83±3.97)cm/s、-(3.75±3.41)cm/s、-(0.83±8.68)cm/s。术后3 d、1周时实验侧通畅程度明显优于对照侧(P<0.01)，术后5周时两者差异不显著(P>0.05)。

3 讨论

本实验的目的是寻求简便有效的技术方法用于吻合直径1 mm以下的细小血管。传统的定点缝合法作为血管吻合经典术式被沿用至今，但该技术存在明显不足：①操作耗时，血流被阻断时间长；②易发生吻合口漏血和吻合口狭窄等，部分缝线必须暴露于内膜内，诱发增生，影响远期通畅率；③直径小于1 mm的细小血管，对显微外科操作技巧要求极高。因此，对新的血管吻合方法的研究一直不曾停止，目的在于降低技术难度，提高效率。成功吻合直径小于1 mm细小血管的关键在于减轻血管内壁损伤，实现无接触操作，即最大限度减少异物对血管内壁的接触，尽量保证血管内膜的完整。黏合法不仅省时省力，更是避免了缝针和缝线对血管吻合口处的透壁性损伤，消除异物对血管壁持续性刺激所致的增生性反应[1]。医用胶是为克服手术缝合弊端而研制的新型医疗用品，具有黏合、黏堵和止血等功能，因此黏合法近来备受关注[2-3]。医用胶黏合法的优点：①操作简单方便；②不接触血管内膜[6]；③技术要求低，无需长时间的专业训练。但单纯的黏合法抗张力不足，同时黏合时血管前后壁分离困难，吻合口处管腔易狭窄，胶体漏入可造成管腔闭合[7]。单独应用黏合剂的黏合法一般需要内置支架辅助[4]或缝合辅助[5]。近来黏合法得到不断改进，已经从动物研究进展到临床应用[8]，而血管外线支撑辅助医用胶黏合技术吻合直径2 mm以上血管，应用于动静脉内瘘手术效果良好[9]，实践表明无缝线胶黏吻合血管是切实可行的[10]，但对1 mm以下细小血管的吻合尚未摒弃缝合或内支撑的辅助。

本实验配对分析同一实验兔的双侧股动脉，实验动物的种属、发育状况、生长环境等构成因素相同。实验兔的双侧股动脉的管径本身存在差异，本研究应用血流速度指标间接评价吻合血管过血能力，采用超声波双向血流仪获取稳定数据，无创且简便。双侧股动脉处在相同的血压条件下，测量点位于吻合口以下，因为该段血管口径未改变，因此该处血流速度的最大稳定峰值反映了吻合口最大过血能力，可作为衡量吻合口血流状态的有效参数。

结果表明，黏合法吻合血管后，吻合血管过血能力优于或不差于传统缝合法。本实验显示，黏合法远期血流量并未显著提高，其原因可能是胶体和线在吻合口外形成有效支撑的同时，降低了血管壁舒缩的柔韧性，从而限制了血流在收缩期形成的峰值。研究表明，血管外线支撑辅助医用胶黏合法可有效地减少以往黏合法对医用胶的使用量，减轻对血管壁的损伤[11]。利用线的连接增强了抗张力，在吻合口紧密对合后再用胶黏合吻合口，胶体漏入血管的

可能性大为降低，血管壁炎症反应轻。黏合胶封闭吻合口后漏血少，也加快了吻合效率。此法操作简易，短时间内即可学习掌握，可在显微外科临床工作中推广应用。