互联网+舌诊图像结合温病学辨治理论辨治时令热病的探索

黑龙江中医药大学 哈尔滨 150040

互联网+医疗已成为近年医疗行业的一种新兴模式。它将传统在医院看病的诊疗模式延伸到网络平台，为医生诊治提供了更广阔的空间。2016年2月，国务院《中医药发展战略规划纲要（2016～2030年）》明确要求推动“互联网＋”中医医疗，大力发展中医远程医疗、智慧医疗和移动医疗等新型医疗服务模式，探索互联网延伸医嘱、电子处方等网络中医医疗服务应用等[1]。舌诊是温病学的特色诊法，历来为温病学家所重视。在温病的发展过程中，感邪性质、病位浅深、津液存亡、脏腑虚实等情况，均能在舌象上反映出来。吴坤安[2]云：“病之经络脏腑、营卫气血、表里阴阳、寒热虚实，毕形于舌，故辨证以舌为主，而以脉症兼参之，此要法也。”将舌诊结合于温病学的卫气营血辨证理论和三焦辨证理论中，对诊治外感热病具有重要意义。本文通过互联网+舌诊图像，运用温病学辨治理论诊治时令热病，结合疗效观察与案例分析，探索利用互联网诊治时令热病的模式。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2018年9月至2019年12月发热就诊的患者72例，其中男35例，女37例，年龄4～71岁，平均40.5岁。

1.2 诊断标准 依据全国中医药行业高等教育 “十三五”规划教材《温病学》所划分病种，确定时令性热病分为风温、春温、暑温、湿温、伏暑、秋燥。

1.2.1 风温 （1）四季均可发生，以春季及冬季为多。（2）发病急骤，初起即见发热、恶风、咳嗽、口微渴、舌苔薄白、舌边尖红、脉浮数等肺卫见症。在病变中期以邪热壅肺等气分证为主要病理改变，后期多呈现肺胃阴伤证候。此为本病的主要依据[3]70。

1.2.2 春温 （1）见于春季。（2）初起即见高热、烦渴，甚则神昏谵语、斑疹、惊厥等里热见证。病发于气分或病发于营分是诊断本病的主要依据[3]81。

1.2.3 暑温 （1）发生于夏暑当令之时，即夏至到处暑期间。（2）起病多急骤，初起较少卫分过程，发病即可见高热、汗多、烦渴、脉洪等暑入阳明气分、里热炽盛的典型表现[3]96。

1.2.4 湿温 （1）多发生于夏秋雨湿季节。（2）起病较缓，初期即见恶寒、身热不扬，进而热势渐高，稽留不退，并见头重如裹、身重肢倦、胸闷脘痞、苔腻脉缓等[3]112。

1.2.5 伏暑 （1）发生在深秋或冬季。（2）起病急骤，病情较重。暑湿发于气分，初起即见高热、心烦口渴、脘痞苔腻等暑湿郁蒸气分证；暑热发于营分，初病则见高热、心烦、舌绛少苔，甚至皮肤、黏膜出血发斑等暑热内炽营分证。两种类型均兼卫分表证，但卫分见症较为短暂[3]124。

1.2.6 秋燥 （1）发生于秋季，以初秋燥热偏盛之时多见。（2）初起除发热恶寒、咳嗽等肺卫表热证外，同时伴有口、鼻、唇、咽、皮肤等津液干燥征象[3]133。

1.3 纳入标准与排除标准

1.3.1 纳入标准 （1）患者对远程诊疗知情，同意进行远程诊疗，并签署知情同意书；（2）网络畅通，可进行网络沟通，且所传舌诊图像清晰；（3）符合时令热病范围。

1.3.2 排除标准 （1）内外伤发热者；（2）就诊时已应用抗生素或其他药物者；（3）高热惊厥和（或）出血者。

1.4 治疗方法 温病舌苔变化主要反映卫分、气分的病变规律；舌质主要反映营分、血分的病变规律；舌体形态可以反映病情的进退变化和虚实情况。结合患者症状，以卫气营血与三焦辨证为核心，确定病因、层次、阶段和病位，运用卫气营血治则与三焦治则进行治疗，形成方药，将电子处方传给患者，嘱患者口服中药汤剂，视病情轻重嘱其分早中晚3次服或早晚2次服。

1.5 疗效观察

1.5.1 体温与症状观察 （1）体温：记录服药前和服药后体温变化；（2）症状：记录服药前和服药后症状变化。

1.5.2 疗效判定标准 （1）痊愈：治疗72h后，体温恢复正常，症状全部消失；（2）有效：体温恢复正常，症状部分消失；（3）无效：体温、症状均无改善。统计痊愈、有效例数并计算总有效率，总有效率 （%）=（痊愈例数+有效例数）/总例数×100%。

2 结果

72例患者中，痊愈43例，有效26例，无效3例，总有效率95.8%。患者分类及疗效见表1。

表1 各时令热病分类及疗效（%）

3 讨论

3.1 互联网诊疗时令热病的意义 时病，即与时令密切相关的疾病。《时病论》说：“时病者，乃感四时六气为病之证也。”[4]时令热病是春夏秋冬四时常见的一类急性发热性疾病。温病的发生与四时相关，也被称为“四时温病”。时令热病属于温病学范畴，其特点是起病急、传变快、变化多，及时有效地治疗才能阻止其发展传变。时效性是互联网+医疗的优势，它不受地域的限制，可以在短时间内将患者与医生进行连接，快速进行诊疗，并能提供个体化、专业化、智能化的中医健康管理服务[5]。我国人口众多，受季节变化影响，时令热病患者人数较多，“互联网+中医”为民众便利地接受中医诊治创造了条件[6]。借助互联网，舌诊图像容易获得并能快速上传，医生通过互联网获取舌诊图像，并结合患者症状进行诊疗。

3.2 舌诊在时令热病中的应用

3.2.1 舌诊与卫气营血辨证和温病阴伤的关系 舌诊作为中医临床一种非侵入式诊察手段，有相当完备的理论体系，在中医诊疗过程中具有重要地位[7]。《温热论》开篇即提及“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营”[8]5的卫气营血辨证理论，同时叶氏又将舌诊与卫气营血相联系，如条文所说：“再论其热传营，舌色必绛。绛，深红色也。初传绛色中兼黄白色，此气分之邪未尽也，泄卫透营，两和可也。”[8]7直接点明了舌苔白色与黄色的变化为卫分证与气分证的反映，舌质红绛则为营分证的反映。

王孟英继承叶氏辨舌的理论，又有治疗的补充，有云：“光绛而胃阴亡者，炙甘草汤去姜、桂，加石斛，以蔗浆易饴糖。干绛而火邪劫营者，晋三犀角地黄汤加元参、花粉、紫草、银花、丹参、莲子心、竹叶之类，若尤氏所云。”[8]127王氏从温病胃阴亡与营阴伤的角度阐述了舌的变化，补充了温病阴伤时的舌象表现。

叶天士从温病发展各阶段实证的表现揭示了舌象，又在气分与营分同病阶段说明了舌苔和舌质的综合变化；王孟英从温病发展出现阴伤的角度揭示舌象变化，二者都具有实际意义。卫气营血辨证理论是温病学两大核心辨证理论之一，卫分证、气分证、营分证和血分证的各阶段都有代表性的舌象变化。后世医家针对卫气营血各证的舌象变化表现进行了总结，如卫分证以舌苔薄白，舌边尖红为主要表现；气分证以舌苔黄，舌质红为主要表现；营分证以舌质红绛为主要表现；血分证以舌质深绛为主要表现[4]28。在时令热病诊疗中常见到卫气营血多层次同病的现象，并且也可见到实证表现未罢，又有虚证出现，如舌红苔黄干燥，说明气分热盛，又有津伤，这些以患者的主观症状表述难免有不全面之处，而通过舌苔和舌质客观表现便可判断出现的层次阶段或为单一层次或为多层次，或是实证或是虚实夹杂等。

治疗上依据卫气营血的治疗原则“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”[8]6进行综合治疗，所以能在短时间内见效，患者体温迅速恢复正常。叶氏将温病舌象变化与卫气营血相联系，开创了温病诊法与辨证联系的先河，因此注重舌象变化与卫气营血的联系，对诊治温病具有指导意义。

3.2.2 舌诊与三焦辨证的关系 吴鞠通将舌象变化与三焦辨证密切联系起来。《温病条辨》中上焦证、中焦证及下焦证都有舌象变化的记载，不胜枚举。如上焦篇：“太阴伏暑，舌白口渴，无汗者，银翘散去牛蒡、元参加杏仁、滑石主之。”[9]44中焦篇：“阳明温病，舌黄燥，肉色绛，不渴者，邪在血分，清营汤主之。若滑者，不可与也，当于湿温中求之。”[9]69下焦篇：“热邪久羁，吸烁真阴……舌绛苔少，时时欲脱者，大定风珠主之。”[9]110王雪飞等[10]分析了吴鞠通运用舌诊的规律，在《温病条辨》和《吴鞠通医案》的489条记录中，含舌象描述的记录共有107条，共出现舌象24种，其中苔白、苔黄、苔滑、苔灰、苔黑、舌绛、苔干7种舌象出现的频率达到77%以上。

吴鞠通根据温病从上焦、中焦、下焦的发展，以三焦为纲进行了温病传变的划分，还根据时令变化对温病进行病种划分并命名，规范了时令热病各病种的命名方式。在各时令病种的相关条文中多次提及舌象，从舌象表现来说明温病发生三焦传变的部位变化。如上焦篇30条：“脉虚，夜寐不安，烦渴，舌赤，时有谵语……暑入手厥阴也，手厥阴暑温，清营汤主之。舌白滑者，不可与也。”[9]41中焦篇第1条：“面目俱赤……舌苔老黄，甚则黑有芒刺……传至中焦，阳明温病也。”[9]60吴鞠通从舌象、症状表现、三焦、病名四个方面进行分析，继承了叶天士的卫气营血辨证理论，并总结了舌象在卫气营血四个阶段中的变化规律，形成了温病学舌诊与卫气营血辨证理论和三焦辨证理论相融合的诊疗体系。本文也正是基于上述成熟的理论，继承古人诊治外感病的思想，以时令热病的病种、舌象、症状表现、卫气营血辨证理论、三焦辨证理论为依据，利用互联网对时令热病进行诊疗。

3.2.3 舌诊的现代研究 现代实验研究显示，卫气营血各证舌微观检测均呈不同改变。卫分证时舌菌状乳头横径略大，异形、瘀血微血管丛和流态变异血管丛都增多[11]1111；气分证时舌尖菌、丝状乳头增大，微血管丛开放增多，微血管扩张，血流加快[11]1111；营分证时异形、瘀血微血管等异常指标均显著高于气分证患者[11]1112；血分证舌尖微循环和舌脱落细胞异常程度最为严重，而以舌微血管袢异形、瘀血，以及红细胞聚集、血色暗红为最显[11]1112。

从宏观视野变化与微观实验分析均反映出舌诊与卫气营血联系密切，因此运用舌诊诊治时令热病便具有规律可循，且舌的表现具有客观性，避免了患者主观症状描述导致的遗漏或偏颇，因此舌诊图是中医远程诊疗中不可或缺的重要依据[12]。

4 验案举隅

患者，男，2019年4月4日初诊。主诉：发热咳嗽5天。就诊时体温38.4℃。症状：咳嗽伴咳黄痰，流清涕，夜晚加重，胸痛，午后恶寒，无汗，便干，舌象如图1。

图1 患者舌象

辨证：风热侵袭肺卫，引动气分蕴结湿热。治法：疏散风热，清化湿热。处方：金银花10g，连翘10g，竹叶10g，桔梗15g，生甘草10g，杏仁10g，黄连7g，厚朴15g，荆芥10g，淡豆豉10g，石菖蒲15g，半夏10g，生山栀10g，芦根10g，滑石10g（包煎）。 网络反馈：服药一次，热退。

按：本案为4月春季发病，初起症状表现为发热、恶寒，无汗，咳嗽，舌诊图反映舌边尖红，舌苔薄黄微腻，舌体胖大齿痕，符合风温的诊断依据，诊断为风温。舌边尖红提示风热之邪初起侵袭卫分，结合患者症状表现有发热、恶寒、咳嗽、无汗，如吴鞠通[9]24所说“凡病温者，始于上焦，在手太阴”，故辨为风热侵袭肺卫证。舌苔薄黄微腻，舌体胖大齿痕，说明患者平素内有湿热，饮食不当、劳役失度、情志失调、慢性久病、体质差异等原因均可损伤脾胃，内生痰湿。积湿可以生热，痰湿久郁变生湿热；饮食肥甘厚味、酒肉炙煿亦可生湿助热[13]。薛生白[8]56曰：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至……此皆先有内伤，再感客邪，非由腑及脏之谓。”是由风热客邪引动气分湿热而成，卫分与气分同病。治疗当疏散肺卫风热，清化中焦气分湿热。疏散风热选择金银花、连翘、竹叶、桔梗、淡豆豉、生甘草、荆芥、杏仁、芦根辛凉之剂为主，为银翘散加减；清化湿热则选择黄连、厚朴、石菖蒲、半夏、生山栀，辛开苦降、燥湿泄热，为连朴饮加减，用药一次而热退。

5 结语

互联网+舌诊图像结合温病学辨治理论诊治时令热病是互联网与中医医疗的融合，具有一定的有效性和可操作性。这种中医远程诊断所需要的检查指标较西医检查指标易于获得，也容易满足诊断的需要[14]。舌诊即是诊疗中最易获得且有效的诊疗方法，其图像清晰直观，舌苔和舌质的变化一目了然。温病学家将舌诊结合于卫气营血辨治理论和三焦辨治理论体系中，是对外感热病诊治方法的创新。它丰富了医生诊治时令热病的手段，具有独特的优势。通过研究发现，这种方法提高了医生对急性发热诊治的时效性及有效性。诊治过程中，患者就诊时均为发热初起，未出现神昏、抽搐、出血等复杂危重的情况，若病情较重则仍须在医院采取系统治疗。当然，虽然互联网诊疗时令热病取得了一定疗效，但还不能完全替代医院诊疗，仍需进一步探索并加以提高。