眼针联合康复训练治疗脑卒中合并吞咽障碍的临床疗效观察

辽宁中医药大学附属医院 沈阳 110032

脑卒中后常发生吞咽功能障碍，其原因多为双侧皮质脑干束传导受损进一步引起的假性球麻痹，主要临床表现有进食饮水呛咳、构音不清、吞咽困难等。若吞咽动作不能顺利完成，极易引发脱水、进食不足性营养不良、吸入性肺炎等并发症，对脑卒中患者的康复造成影响，甚至危及患者生命[1]。脑卒中后吞咽功能的恢复情况对其他后遗症的恢复有重要影响，但目前关于脑卒中合并吞咽障碍尚无有效治疗方法[2]。本研究在常规康复训练基础上联合应用眼针疗法治疗本病，取得显著疗效，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2016年6月至2019年3月于辽宁中医药大学附属医院神经内科诊治的70例脑卒中合并吞咽障碍患者为研究对象，将患者随机分成对照组与观察组，每组35例，两组患者在年龄、性别、病情严重程度、疾病类型、吞咽功能方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究方案已经过医院医学伦理委员会审查并取得批准，患者了解试验过程并签署知情同意书。

1.2 诊断标准 脑卒中诊断标准参考第18次中国脑血管病大会2018会议制定的诊断标准[3]，经头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、X线计算机断层摄影（computed tomography，CT）检查得到证实。

1.3 纳入标准 （1）符合上述诊断标准，同时伴有吞咽功能障碍；（2）年龄45～75岁；（3）均经头颅MRI、CT检查证实为脑梗死或脑出血；（4）患者意识清楚，可配合查体，并积极配合治疗；（5）入组前患者无肺部感染；（6）患者了解研究过程并签署知情同意书。

表1 两组患者一般情况比较

1.4 排除标准 （1）年龄＜45岁或＞75岁；（2）其他原因的吞咽障碍，如咽喉局部病变或食道疾病等；（3）伴有精神障碍，意识不清；（4）合并造血系统、心、肝、肾系统的严重原发疾病；（5）拒绝配合检查和治疗者。

1.5 治疗方法 两组患者的基础治疗方案参考 《中国脑血管病防治指南》[4]制定，同时均根据具体病情采用控制血糖、控制血压、抗凝、抗血小板聚集、改善循环等西医治疗。

1.5.1 对照组 予以常规吞咽功能训练，包括吞咽训练与进食策略训练[5]。

1.5.1.1 吞咽训练 （1）冰棉签刺激咽部：首先将冰棉签蘸少许水，接触咽部进行刺激诱发咽反射，每个部位刺激15次，刺激部位包括咽后壁、腭弓、舌后部。（2）Mendelsohn训练法：嘱患者发生吞咽动作时停止吞咽动作，保持咽喉部上提状态，维持3～5s；或用手托住患者咽喉部并向上提拉，维持3～5s。（3）口腔周围肌肉训练：舌肌运动训练，锻炼舌肌的伸缩与运动功能，伸舌困难患者可配合使用舌肌训练器；下颌开合训练，通过振动、牵拉下颌，改善咬肌紧张度；口唇闭锁训练，训练口唇闭拢力量。（4）咳嗽训练：患者取坐位或立位，上身略前倾，然后快速连续或者缓慢深呼吸，屏气几秒钟，然后张口用力咳嗽，咳嗽时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助咳嗽。（5）咽喉部闭锁能力训练：嘱患者轻张口后闭上，使双颊部充满气体、鼓起腮，随呼气轻轻吐出；也可将患者手洗净后，作吮手指动作，以锻炼颊部肌肉及口轮匝肌。吞咽训练2次/d，每次训练约20min，连续训练5d后间隔2d，共治疗3周。

1.5.1.2 进食策略训练 （1）进食时尽量保持坐位体位，若患者不能坐起，可将床头摇高，床头抬高至少＞30°，理想角度为90°；进食后患者应保持坐位，可防止食物误吸与反流。（2）根据患者病情选择糊状饮食、半流质饮食，一口进食量可先从3mL开始，在保证不发生呛咳的前提下，寻找适合的一口进食量。（3）进食时应保持周围环境安静，减少对患者的干扰，尽量避免与患者交谈而分散进食注意力。每次进行进食策略训练45min，训练1次/d，连续训练5d后间隔2d，共治疗3周。

1.5.2 观察组 在对照组治疗基础上辅以眼针治疗。患者取仰卧位，嘱其双眼闭合，选取双侧肾区、肝区、上焦区、下焦区为施针部位，用左手拇指或食指向内下方向按压住眼球，右手持0.35mm×25mm华佗牌毫针（苏州医疗用品厂产品），采用眶外平斜刺法操作，快速刺入穴区内，刺入穴区后轻刮针柄10s增强针感，勿使用提插、捻转操作手法，留针时间10～15min，拔针时紧压针孔，避免出血。治疗1次/d，6次/周，共持续3周。

1.6 疗效观察

1.6.1 观察指标

1.6.1.1 吞咽功能评估 采用洼田饮水试验，嘱患者饮温开水30mL，根据饮水情况对患者的吞咽功能进行评估。Ⅰ级：可以一次饮完温水30mL，无呛咳发生；Ⅱ级：分2次饮完，无呛咳发生，但有停顿；Ⅲ级：可以一次饮完，但伴有呛咳；Ⅳ级：超过2次以上饮完，伴有呛咳发生；Ⅴ级：难以全部饮完，时有呛咳发生[6]。

1.6.1.2 生活质量评价 治疗前后应用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）量表、汉密尔顿抑郁量表 （Hamilton depression scale，HAMD）、改良Barthel指数评估量表、Fugl-Meyer运动功能评分表进行评价，分别对患者的睡眠质量、心理状态、日常生活能力、运动功能进行评分，综合评估日常生活质量。

1.6.2 疗效评价标准 治疗前后进行疗效评价，具体参考文献[6]。治愈：摄食、吞咽能力恢复正常水平，饮水无呛咳发生，洼田饮水试验评定为Ⅰ级；显效：患者基本上经口进食，饮水偶有呛咳发生，洼田饮水试验评定为Ⅱ级，或治疗后提高3级以上；有效：患者部分经口进食，饮水时有呛咳，洼田饮水试验评定为Ⅲ级，或治疗后提高2级以上；无效：治疗后病情无显著改善，洼田饮水试验评定为Ⅳ级。治疗有效率（%）=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.7 统计学分析 应用SPSS 21.0统计软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，治疗前后比较应用配对t检验，组间比较应用成组t检验。计数资料采用百分率（%）表示，组间比较采用R×C卡方检验，等级资料组间比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后两组患者吞咽功能情况比较 与治疗前比较，治疗后两组患者吞咽功能均有明显改善，对照组Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级患者比例升高，Ⅳ、Ⅴ级患者比例下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组Ⅰ、Ⅱ级患者比例升高，Ⅳ、Ⅴ级患者比例下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较提示，治疗后观察组患者Ⅰ、Ⅱ级患者比例多于对照组Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级患者比例低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。提示眼针联合康复训练、单纯康复训练均可改善脑卒中后吞咽障碍临床症状，而眼针联合康复训练疗效更优。

表2 治疗前后两组患者吞咽功能情况比较［例（%)］

2.2 治疗前后两组患者的生活质量情况比较 治疗前两组患者各项评分结果差异无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前比较，两组患者治疗后各项评分均有改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后组间比较，观察组Fugl-Meyer、Barthel评分高于对照组，而HAMD、PSQI评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。提示眼针联合康复训练与单纯康复训练均可改善脑卒中后吞咽障碍患者的睡眠质量、心理状态、日常生活能力、运动功能，而眼针联合康复训练疗效更优。

2.3 两组患者治疗有效率比较 对照组治疗有效率（74.28%）明显低于观察组（91.42%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。提示眼针联合康复训练疗效更优。

3 讨论

脑卒中后合并发生吞咽功能障碍的病因极其复杂，吞咽是一个整体有序的活动过程，全过程分4个阶段：吞咽准备期、口腔期、咽期、食道期[7-8]。在吞咽的整个过程中，任何一个环节出现问题，都会引起吞咽功能障碍，进而出现饮食呛咳、吞咽困难，严重者可导致危重并发症。

表3 治疗前后两组患者的生活质量情况比较（±s，分）

表3 治疗前后两组患者的生活质量情况比较（±s，分）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05

组别 时间 Fugl-Meyer评分 Barthel评分 HAMD评分 PSQI评分对照组治疗前 32.15±5.68 27.63±10.55 44.59±6.18 45.58±8.66治疗后 43.64±11.08* 39.61±15.46* 35.26±5.65* 36.63±6.01*观察组治疗前 33.06±6.12 28.13±10.19 44.28±5.94 46.22±8.93治疗后 60.28±12.66*# 55.93±16.87*# 26.68±5.81*# 25.56±5.46*#

表4 两组患者治疗有效率比较[例（%）]

中医将本病归属于“中风”“喉痹”“喑靡”的范畴。《金匮要略·中风历节病》中有论述：“邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”本病多属本虚标实之证，风、痰、火、瘀为其标，肝肾亏虚为本。下元亏虚致阴不维阳，导致气血逆乱、虚阳上浮，瘀血、痰浊上泛舌本，喉舌窍阻塞，咽喉舌本失职，引起饮水呛咳、吞咽困难。标在舌咽部，本在脑，因此治疗以活血调气、活络通经为主[9]。《素问·五脏生成》中云：“五脏六腑之精气，皆上注于目……”又云：“诸脉者皆属于目。”现代医家以中医八卦、五轮八廓、经络理论为基础，根据“凡病发则有形色丝络显见，可验内之何脏腑受病”[10]的观点，结合经络与眼的内在关联，研创针刺眼眶周围治疗脑卒中的微针治疗方法[11-12]。中老年人为脑卒中的高发人群，而中老年人发病多责之于肝肾亏虚，治疗对应根据三焦取穴、循经取穴、观眼取穴原则取穴。因病位在脑，取双上焦区进行治疗；本病下元亏虚，取双下焦区；眼针治疗取双肾区、双肝区[13-14]，以补肝肾、行气血。诸穴相合，达到疏通经络、调畅气血、补益肝肾之功。

本研究应用眼针治疗，在眼眶周围取穴，采用框外平斜刺法，行针后不施加任何捻转提插手法，而是轻刮针柄，起到调气机、行气血、通经络的作用。研究提示，眼针治疗能够上调脑卒中后缺血区、梗死区内组织中酪氨酸激酶受体B（tyrosine kinase receptor B，TrkB）、脑源性神经营养因子（brain derived neurotrophic factor，BDNF）的表达水平，可修复、保护脑组织[15]；同时针刺眼眶周围能够对血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF） 表达水平进行调节，起到重塑及修复微小血管、营养神经的作用[16]。廖亮华等[17]研究发现，通过眼针刺激能够抑制自由基氧化过程，因此可以上调BDNF水平，改善脑循环，促进脑组织神经元修复。眼针治疗还能够提高局部缺血脑组织的血流灌注、调节降钙素原含量及梗死灶血浆内皮素含量[18]。研究证实，脑梗死后通过眼针治疗，可明显改善脑缺血再灌注状态[19]，有助于受损脑组织康复，从而改善大脑调控吞咽活动的过程[21-21]。眼针治疗具有疏通经络、活血化瘀的作用，能够改善脑卒中后血液流变性质及侧枝微循环，加快双侧皮质延髓束损伤修复进程，进而改善吞咽障碍[22]。

眼针配合吞咽功能康复训练属于眼针运动治疗方法，通过该方法能够促进缺血半暗带组织中新生血管的形成，有助于形成微血管，促进侧枝循环建立，从而改善脑缺血状态，防止脑细胞损伤[21]。联合吞咽功能康复训练，可以对咽部产生良性刺激，激活舌咽、迷走神经支配区域的功能，重新构建起皮质与皮质下之间的信息联系，起到重新建立神经回路的作用，进一步调节吞咽活动[20]。本研究结果显示，眼针配合吞咽功能康复训练与单独吞咽功能康复训练治疗后患者洼田饮水试验评分、PSQI评分、HAMD评分、Barthel评分、Fugl-Meyer运动功能评分均得到显著改善，而且眼针配合吞咽功能康复训练改善效果显著优于单独吞咽功能康复训练，且有效率亦高于单独吞咽功能康复训练。

综上所述，眼针联合康复训练可更有效地改善脑卒中患者的吞咽障碍症状，并能够修复神经功能缺损，并且在改善营养状况、降低肺炎发生率方面均有较好的疗效。眼针联合康复训练患者易接受，不良反应少，简便易操作，疗效明显，应在临床积极推广。