中医整脊手法与Schroth训练法在青少年特发性脊柱侧凸治疗中的协同作用

2020-09-03林宝城胡成想李知行袁望舒杜惠玲陈小砖

广西中医药 2020年4期

林宝城，胡成想，李知行，袁望舒，杜惠玲，陈小砖

（1.深圳市中医院，广东深圳 518000；2.北京协和医院，北京 100032；3.广州龙脊康医疗门诊部，广东广州 510627）

青少年特发性脊柱侧凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是一种发生在额状面、矢状面和横断面的三维脊柱畸形，多发于10岁至生长发育成熟之间的青少年，女性多见［1］，当站立位全脊柱正位片上Cobb角＞10°时，可诊断为青少年特发性脊柱侧凸。AIS 往往会对青少年造成身体和心理的双重伤害，影响患者生存质量，甚至造成心理疾病［2］。目前认为，当Cobb 角在10°～45°时应选择一些训练、支具等非手术疗法进行干预，当Cobb角＞45°时则需要手术治疗［3］，AIS的危害性随着疾病进展会越来越大，因此青少年在生长发育时期如发现脊柱侧凸，应尽早进行干预。

对于Cobb角＜45°的患者保守治疗，传统医学的整脊手法与现代医学的各种运动疗法均有疗效［4-6］。本文简述中医整脊手法与Schroth训练法的特点与共性，探讨中医整脊手法与Schroth 训练法协同治疗AIS 的疗效，以期为更好地治疗AIS提供思路和方法。

1 中医整脊手法

《诸病源候论》云：“一手长舒，令掌仰，一手捉颏，挽之向外，一时极势，二七。左右亦然。手不动，两向侧极势急挽之，二七。去颈骨急强，头风脑旋，喉痹，膊内冷注，偏风。”1 400 年前古代医家巢元方已提出应用旋转法治疗颈椎病，是关于整脊手法较早的描述。现代中医整脊是医师以手法作用于脊柱及周围筋膜肌肉以达到治疗目的的一种方法［7］，先用各种推拿手法放松肌肉、韧带及筋膜，然后通过特殊的姿势与角度，运用巧力寸劲将紊乱的脊柱小关节归位。

但是整脊手法主要是理筋整复类手法，针对脊柱伤病、脊柱小关节紊乱的整复，而对于脊柱侧凸特定手法较少涉及。为了更好地区别于一般的整脊手法，我们使用脊柱侧凸特定整脊手法，用于AIS 的矫正。整脊手法具有恢复脊柱两侧力学平衡，松解粘连及筋结，整复小关节错位，理顺脊柱序列等作用，而脊柱侧凸特定整脊手法尚有使侧凸的脊柱被动三维矫正的作用，其具体内容包括颈椎后关节不定点梳理法、精确零角度胸椎微调法、胸椎旋转分压法、胸椎俯卧侧推法、腰椎俯卧旋压法、胸腰椎侧牵法、胸腰椎侧卧斜扳法、顶腰牵腿法、骨盆调衡法等。如胸椎俯卧侧推法，其操作方法：以胸椎右侧凸，顶椎T8为例，患者俯卧位，医者立于患者右侧（T8以下位置，便于发力），以右手掌跟贴于患者T8～T10棘突下旁开约3 cm 处脊竖脊肌边缘的凹陷中，左手虎口贴于右手腕，左手掌贴右手掌背，自右下向左上缓慢用力推至最大限度时，瞬间加大向右上前方的力度，常可听到弹响声或掌根下有移动感，如此反复5～8 次。此手法可被动矫正胸椎右侧凸。李知行等［8］将80例AIS患者随机分为试验组40 例及对照组40 例，试验组给予六维空间整脊法治疗，对照组给予Milwaukee 支具治疗，结果中医整脊法治疗AIS 疗效显著，且能显著改善脊柱的侧凸Cobb角及脊柱两侧肌力的不平衡。

2 Schroth训练法

国际脊柱侧凸矫形和康复治疗协会（SOSORT）最新发布的指南［9］指出，脊柱侧凸特定运动疗法（physiotherapeutic scoliosis specific-exercises，PSSE）推荐级别为B 级：“很重要，但不是所有患者都需要”，可作为“治疗特发性脊柱侧凸的第一步使用”。PSSE 是专门针对脊柱侧凸的特定运动训练方案，根据患者个体的侧凸位置、程度、类型来制定不同训练方案［10］。目前国际上PSSE主要有七大学术流派［11］，包括德国Schroth训练法、意大利脊柱侧凸科学训练方法（scientific exercise approach to scoliosis，SEAS）、西班牙的巴塞罗那脊柱侧凸物理治疗法（barcelona scoliosis physical therapy school，BSPTS）、波兰的Dobomed 训练法、英国的Side Shift训练法、法国的Lyon训练法以及波兰的功能性个体化脊柱侧凸疗法（functional individual therapy of scoliosis，FITS）。

德国的Schroth 训练法是最早的PSSE 之一，Katharina Schroth 是Schroth训练法的创始人，后被其女儿、外孙及其他脊柱侧凸康复训练专家发扬光大［12-13］。Schroth 训练法的分型和患者身体地图是其治疗的基础，根据不同的分型为患者绘制身体地图，并为患者设计不同的训练动作是Schroth 训练法的基本流程。Schroth 训练法将人体分为4 个区块：肩部区块、胸部区块、腰部区块和髋部区块，几乎每个区块都有三维上的自我矫正方法和训练动作［14］。与其他PSSE 不同的是，Schroth 强调利用辅助器械进行高强度的自我矫正，并且强调配合不对称的去旋转式呼吸的训练方法。Schroth 训练法不但可以减少Cobb 角度和躯干旋转角度，还可以增加患者的肺活量，最新的Meta 分析证明Schroth练习对特发性脊柱侧凸患者有显著效果，且更适用于Cobb角为10°～30°的患者［15］。

3 中医整脊手法与Schroth训练法协同作用

脊柱侧凸特定整脊手法通过施术者给予脊柱外力作用而矫正侧凸，属于被动矫正范畴。而Schroth训练法则是通过患者主动训练达到改善侧凸及恢复脊柱两侧力学平衡目的，属于主动矫正范畴。

部分AIS患者在给予一定时间及强度的整脊治疗后，侧凸得以改善及维持。此类患者一般有以下特征：①Cobb 角相对较小，一般在25°以内；②Risser 征3级及以上，躯体柔韧性较好；③脊柱自身结构及其附属结构形变不严重，X 线显示多有关节紊乱及脊柱序列不连续。这是由于以上患者躯体两侧力学失衡不严重或尚具有一定的自我平衡能力，当给予一定的手法被动矫正后，脊柱及其相关组织便有能力维持两侧力学平衡并加强这种自我矫正。

同样，部分轻中度脊柱侧凸患者单纯通过Schroth训练法亦可达到改善或矫正侧凸的目的［16］。Schroth训练法通过运动训练控制修正系统的骨骼与肌肉不对称。由系统修正脑干、脊髓的异常，改变中枢指令、运动程序的输出模式，并与环境结合，从而改变运动行为，达到矫正的目的［17］。

对于合适的AIS患者，无论是整脊手法还是Schroth训练，临床疗效均无法一蹴而就，首次就诊后一般需给予4～6个月的治疗。

脊柱侧凸特定整脊手法与Schroth训练法相结合，被动矫正与主动矫正相辅相成，经整脊手法被动矫正后再通过Schroth 主动训练可将脊柱侧凸的矫正疗效最大程度加以维持及增强。主动训练后所产生的颈腰痛、筋膜挛缩等情况可行手法加以缓解，整脊手法还可以使关节及脊柱产生超过生理极限的瞬时活动，并进行三维方向上进行针对性的整复，因此两者共同使用可达到协同治疗作用，增强脊柱侧弯疗效，缩短整个治疗疗程。

一般说来，单独使用整脊手法一般一周2～3 次，而Schroth 疗法则是每日训练1～2 h，如结合运用在保证疗效基础上可大大节省患者治疗时间，一般每周做1次手法，Schroth训练每日则需30 min至1.5 h。

在有支具使用适应证的AIS 患者中，联合使用脊柱侧凸特定整脊手法及Schroth疗法可产生协同作用，增强支具的疗效，并可减少支具佩戴时间及使用支具所产生的躯体疼痛、僵硬、筋膜挛缩等副作用。

4 典型病例

病例1患者，男，26 岁，2018 年7 月22 日初诊。主诉：腰部疼痛间作半年余，再发加重1个月。患者时有双下肢麻木，在私人诊所行推拿每日1 次并配合膏药外敷治疗，1 个月后症状未见缓解。X 光检查显示：脊柱小关节紊乱、脊柱侧凸（Cobb 角17°）；腰椎MR 显示：未见腰椎间盘突出。诊断：考虑脊柱侧凸，脊柱小关节紊乱。治疗：患者处于急性疼痛期，首先予3次脊柱侧凸特定性整脊手法治疗，患者疼痛明显改善。疼痛改善后予整脊手法加Schroth训练，整脊手法每周做1 次，每次约15min。Schroth 训练内容包括肌肉圆柱运动、日常生活指导（activity daily life，ADL）、生理逻辑方程式、呼吸模式等自我矫正动作及训练，每日训练半小时。3个月后复查，患者体态有明显改善，高低肩有缓解，右侧腰部肌肉萎缩程度减轻，腰部基本无疼痛。复查X光片检查显示腰椎侧凸Cobb角减小，从17°减为9°，达临床治愈标准。见图1。

病例2患者，女，13 岁，中法混血女孩，2019 年4月21 日初诊。主诉：头痛、腰痛间作3 个月余。患者因头痛、腰痛、脊柱侧弯在法国当地医院诊疗后病情未见缓解，遂休学诊疗，就诊查拍X 线片显示：寰枢关节紊乱，脊柱侧弯，腰弯Cobb角21°、胸弯Cobb角17°。予针灸3 次、整脊3 次后疼痛缓解，后每周予1 次整脊治疗，配合每日Schroth 训练45 min。4 个月后患者头痛、腰痛缓解，体态改善，如图2所示；复查X线提示侧弯明显改善，Cobb 角减小，如图3 所示（治疗后胸弯Cobb 角由17° 减小至13°、腰弯Cobb 角由21°减小至13°）。患者康复后回法国上学，嘱其继续进行Schroth康复训练。