运动针刺配合治疗亚急性期脑卒中吞咽障碍临床研究

卢琰琰，黄东挺

（广西壮族自治区江滨医院，广西 南宁 530021）

吞咽障碍是脑卒中后常见并发症，其发生率约为卒中患者的51%～73%［1］，并可引起营养不良、脱水、吸入性肺炎、支气管痉挛、窒息等不良后果，导致患者致残率及致死率增高。卒中亚急性期是处于急性期和恢复期的过渡阶段，此时患者生命体征基本平稳，针灸介入可以改善摄食-吞咽功能，从而给机体提供足够的营养和水分，增强抵抗力，为进一步康复奠定基础。本研究将运动针刺应用于亚急性期脑卒中后吞咽障碍患者，取得较满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2017 年2 月—2018 年1 月在广西壮族自治区江滨医院康复科、神经科住院治疗的60例亚急性期脑卒中后吞咽障碍的患者，按入院先后顺序采用随机数字表法分为治疗组和对照组各30 例。对照组男22 例，女8 例；年龄60.33±11.44 岁；病程20.27±7.86 d；卒中类型：脑梗死25例，脑出血5例。治疗组男21 例，女9 例；年 龄57.67±13.65 岁，病 程18.97±10.23 d；卒中类型：脑梗死22 例，脑出血8 例。两组性别、年龄、病程、卒中类型构成等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 ①符合《各类脑血管疾病诊断要点》脑出血或脑梗死的诊断标准［2］，经CT 或MRI 确诊，伴吞咽障碍的患者。②发病时间15～30天，患者意识清楚，生命体征平稳。③年龄40～75岁。④患者能积极配合完成试验及随访过程，患者或其家属自愿签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①有意识障碍、生命体征尚不稳定者，严重认知障碍的患者；②完全性失语者；③妊娠期妇女；④有明显的口腔或咽喉疾病影响吞咽者。

2 治疗方法

2.1 常规治疗 两组均予神经内科基础治疗。①常规药物治疗：包括脱水、降压、抗血小板聚集、脑保护、改善循环、控制血糖及对症治疗。②常规体针治疗：穴取患侧内关、极泉、尺泽、肩髃、天井、外关、三阴交、委中、血海、太溪、环跳、阳陵泉、悬钟等进行常规针刺治疗。③康复训练：常规肢体功能康复训练包括良性姿位摆放、视觉和本体感觉刺激、床上与床边活动以及物理治疗；吞咽功能康复训练包括吞咽器官运动训练、吞咽器官冰刺激训练、呼吸训练、摄食训练和吞咽电刺激等［3］。

2.2 治疗组 予运动针刺法。取穴：风府、双侧风池、双侧完骨、廉泉、夹廉泉，共7穴。操作方法：对患者偏瘫侧行常规针灸取针后，取坐位，无法坐者取侧卧位，再取风府向下斜刺0.5～1 寸；风池针尖微下，向鼻尖方向斜刺0.5～0.8 寸；完骨斜刺0.5～0.8 寸；廉泉、夹廉泉（廉泉左右旁开1 寸）：2 寸毫针向舌根方向针刺，进针1～1.5 寸；上述穴位采用重手法进行提插捻转行针，每穴每次行针约15 s，隔3～5 min 行针1 次，共行针3次，需时约15 min。针刺期间嘱患者练习伸舌、卷舌、舌尖紧贴上颚画圈及吞咽动作。治疗1 次/天，6 次/周，4周为1个疗程，共治疗2个疗程。

2.3 对照组 取常规头穴运动区（顶颞前斜线）+廉泉针刺治疗，运动区采用1 寸毫针斜刺透穴，廉泉采用2 寸毫针向舌根方向针刺，进针1～1.5寸，不进行舌肌运动及吞咽动作。治疗1 次/天，6 次/周，4 周为1 个疗程，共治疗2个疗程。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①洼田饮水实验［4］：两组患者于治疗前及第1、2 个疗程完成时分别进行洼田饮水实验：患者端坐位，饮30 ml温开水，观察呛咳情况。1级（优）：一次性喝完，无呛咳；2 级（良）：分2 次以上喝完，无呛咳；3级（中）：一次性喝完，有呛咳；4级（可）：分2次以上喝完，有呛咳；5级（差）：呛咳多次发生，不能将水喝完。②电视透视吞咽检查（VFSS）：两组患者在治疗前后行此检查，总分为10 分。2 分以下为重度吞咽障碍，3～5分为中度吞咽障碍，6～9分为轻度吞咽障碍，10分为吞咽功能正常。③安全性指标：观察两组治疗期间并发症及不良事件发生情况。并发症包括吸入性肺炎及营养不良；不良事件包括针刺治疗过程中皮下出血、血肿、疼痛、晕厥、心律失常等。

3.2 疗效标准（自拟） 痊愈：吞咽功能接近正常，洼田饮水实验评定1 级或VFSS 评分≥9 分；有效：吞咽障碍明显改善，洼田饮水实验评定2 级，或未达到2 级但较治疗前提高1 级以上，或VFSS 评分提高≥1 分；无效：吞咽障碍改善不明显，洼田饮水实验评定3 级以上，或VFSS评分无变化、较治疗前降低≥1分。

3.3 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示，计数资料以率（%）表示，两组治疗前后比较采用配对t检验和χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

4 结 果

4.1 两组疗效比较 所有患者均完成研究，无脱落病例。两组总有效率差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组疗效比较 （例）

4.2 两组治疗前后洼田饮水实验结果比较 两组治疗前及第1疗程洼田饮水实验结果比较差异无统计学意义（P＞0.05），在第2 疗程时比较差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组洼田饮水实验结果比较 （级，）

表2 两组洼田饮水实验结果比较 （级，）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与第1 疗程比较，②P＜0.05；与对照组同时间点比较，③P＜0.05

第2个疗程2.60±1.22②③3.43±1.07②组 别治疗组对照组n 30 30治疗前3.97±1.00 3.97±0.89第1个疗程3.33±1.18①3.70±0.95①

4.3 两组治疗前后VFSS评分比较 两组治疗前VFSS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组治疗后均显著提高（P＜0.001），组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗前后VFSS评分比较 （分，）

表3 两组治疗前后VFSS评分比较 （分，）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.001；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

治疗后7.17±2.28①②5.60±2.72①组 别治疗组对照组n 30 30治疗前3.90±1.90 3.73±1.64

4.4 两组安全性指标比较 两组均未发生并发症，在针刺治疗过程中，治疗组有2 例廉泉穴处出现皮下出血情况，于5天左右消散，未出现严重影响患者生命体征的不良后果，说明两组疗法具有较好的安全性。

5 讨 论

近年来，随着现代医学的发展，脑卒中致死率已有降低，但致残率仍居高不下，康复医学日益受到广大学者的关注，并形成共识：脑卒中患者越早介入康复，越能最大程度地恢复功能。针灸作为中医学的重要组成部分，在脑血管病康复治疗中具有重要意义。

关于脑卒中后吞咽障碍，现代康复医学无论从解剖、生理、病理、病因，还是从药物治疗、评定手段、康复技术都形成了较全面、系统的论述，但标准康复方案仍未达成一致。中医学对“吞咽障碍”没有专门的病名描述，后人把它归为“中风”“喉痹”“暗痱”等范畴，属于窍病。《类证治裁》有云：“舌为心、脾、肝、肾四经所系，邪中真经，则痰密闭气道，舌机不掉。”说明其病机为心、肝、脾、肾四脏阴阳不调、气血逆乱，风、火、痰、瘀等乘虚蒙蔽脑窍，故导致咽喉开闭失司而发为本病。目前对脑卒中后吞咽障碍的现代康复治疗仍未有特效手段及药物，多为针对病因治疗，包括吞咽训练、电刺激疗法、生物反馈、球囊扩张术等。

本课题采用运动针刺治疗，穴取风府、双侧风池、双侧完骨、廉泉、夹廉泉，均位于颈项部。根据“经脉所过，主治所及”，这七穴配合使用，近能疏通局部壅塞之经气，利咽开喉；远能发挥颈项部是诸经与头脑联系的枢纽的作用，使五脏六腑之精气上荣于脑，达到疏通脑部经络、行气活血的作用。从解剖位置来看，上述七穴均在舌咽、迷走神经及感觉纤维支配范围内，若对这些关键点进行有效合理的刺激，通过针刺发起神经冲动到中枢神经，中枢神经进而可发挥复杂的整合作用，从而促进神经功能恢复，提高咽部肌群运动敏感度，防止废用性萎缩［5］。

运动针刺，与传统针刺时患者身体需制动不同，又称为“动留针”或“动刺法”，针刺时需要患者配合运动对应患部机体，较传统针刺更高效［6］。有学者观察健康人及脑梗死后左侧偏瘫患者执行左侧上肢运动的功能磁共振成像，结果发现偏瘫组执行运动任务，双侧大脑皮质均有明显激活［7］。胡建芳等［8］研究发现，局部针刺能改善血液循环、增加脑部供血，从而改善卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能，有关研究已证实，中枢神经系统在功能上有较高的可塑性，长期反复的作用可使中枢神经建立新的运动投射传导，进而使失去功能的器官逐渐恢复功能［9］。

本研究结果显示，治疗组总有效率高于对照组（P＜0.05），说明运动针刺疗效优于普通针刺。从两组治疗前后洼田饮水实验来看，两组在治疗前、第1疗程的洼田饮水实验结果无显著性差异（P＞0.05），与陈利芳等［10-11］等研究结果一致，两组第2 疗程差异具有统计学意义（P＜0.05），说明针刺时效、量效存在相关性。另外，两组治疗后VFSS 评分较治疗前提高（P＜0.01），且两组治疗后差异具有统计学意义（P＜0.05）。笔者认为，运动针刺配合治疗亚急性期脑卒中吞咽障碍患者的疗效机理可能为针刺配合患者主动进行吞咽、舌肌运动，可更好地发挥中医所言的“气至病所”作用，局部神经-肌肉组织刺激得以增强，从而提高吞咽肌群的统一协调性，防止或延缓病变后发生肌萎缩，启动支配吞咽功能受损的神经细胞及传导通路，或建立新的神经反射弧，进而重塑中枢神经系统的功能。

综上所述，运动针刺配合治疗亚急性期脑卒中吞咽障碍，可改善患者咽喉局部的血液循环，增强舌咽肌肉的灵活性和协调性，恢复吞咽功能，改善营养状况，提高患者生活质量，值得临床推广应用。