2例鼻咽癌放疗后颈动脉狭窄合并脑梗死病人临床资料分析及文献复习

阮志芳，陈玲红，何文钦，王双虎

放射治疗是头颈部恶性肿瘤尤其是鼻咽癌常用的治疗手段。病人接受放疗时颈部通常被包括在靶区内而出现不同程度的并发症。近期并发症常表现为局部皮肤剥脱、软组织及肌肉纤维化等，而远期并发症主要表现为颈动脉狭窄，病变早期常未引起临床医生重视，随病程延长渐出现严重颈动脉狭窄易导致缺血性卒中[1]。目前国内文献报道较少，现就我院神经内科近期收治的2例放射性颈动脉狭窄并脑梗死病人的诊治经过及临床资料报道如下。

1 资 料

病例[1]，男性，51岁，因“突发左侧肢体无力1 d”于2019年4月24日收入院。病人于入院前1 d无明显诱因突然出现左侧肢体无力，左手持物力弱，行走呈跛行，为明确诊断，求诊我院，门诊行头颅CT平扫示：右侧基底节区低密度灶，考虑脑梗死，建议MRI检查。遂拟“急性脑梗死”收入我科。既往史：2011年诊断鼻咽癌行放射治疗，效果尚可，定期复查未见肿瘤复发。否认高血压、糖尿病、心脏病史，无吸烟史，偶饮酒。入院查体：体温 36.0 ℃，血压：左侧123/71 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，右侧118/70 mmHg，心肺听诊未见异常，腹平软，全腹无压痛，肝脾肋下未及。神经系统：意识清楚，言语流利，对答切题，理解力、定向力、记忆力正常，眼底检查正常，颅神经未见异常，左侧上肢下肢肌力4级，肌张力正常，左侧Babinski征(+)，Kernig征(-)，Brudziski征(-)。入院后查血尿粪常规、生化全套、凝血功能、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、甲状腺功能、传染病4项均正常。超敏C反应蛋白(hs-CRP)9.16 mg/L。肿瘤标志物常规7项正常。腹部彩超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。心脏彩超：三尖瓣轻度反流、左室舒张功能降低。头颅磁共振(MRI)平扫(3.0T)：右侧额顶叶及右侧基底节区急性脑梗死(见图1A、B、C)。颈部CT血管造影(CTA)：右侧颈内动脉狭窄至闭塞，必要时数字减影血管造影(DSA)检查(见图1D)。综合上述临床资料初步诊断：急性脑梗死(低灌注伴动脉-动脉性栓塞)；放射性颈动脉狭窄；鼻咽癌放疗后。给予抗栓、他汀稳定斑块、神经保护及康复等综合治疗，病人病情好转，行走良好，予出院继续内科药物治疗及随访。

图1 病例[1]头颅MRI图像及颈部CTA图像

病例[2]，女性，73岁，因“突发短暂性口角歪斜1 d，左侧肢体无力8 h”于2019年4月28日入院。病人于入院1 d前无明显诱因出现口角向右歪斜，持续30 min后自行缓解，未重视。8 h前突然出现左侧肢体无力，不能站立及行走，为明确诊断，就诊我院，门诊行头颅CT平扫示：双侧放射冠多发腔隙性脑梗死；轻度脑萎缩。遂拟“脑卒中”收入我科。既往史：1995年诊断鼻咽癌行放射治疗，2015年复发再次行放射治疗。否认高血压、糖尿病、高脂血症史，无吸烟及饮酒史。入院查体：体温 36.7 ℃，血压：左侧134/81 mmHg 右侧137/82 mmHg，心肺听诊未见异常，腹平软，全腹无压痛，肝脾肋下未及。神经系统：意识清楚，言语流利，对答切题，理解力、定向力、记忆力正常，眼底检查正常，颅神经未见异常，左上肢下肢肌力4-级，肌张力正常，左侧Babinski征(+)。入院后查血尿粪常规、生化全套、凝血功能、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、甲状腺功能、传染病四项均正常；hs-CRP 8.43 mg/L；肿瘤标志物常规9项正常；腹部彩超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常；心脏彩超：三尖瓣轻度反流、左室舒张功能降低，头颅MRI平扫(3.0T)：右侧额枕颞顶叶及双侧半卵圆中心多发急性脑梗死；老年性脑萎缩；鼻咽癌放疗后改变(见图2)。头颈部CTA：双侧颈总动脉、双侧颈内动脉粥样硬化并多发软斑块、硬斑块形成，管腔中-重度狭窄，以右侧颈内动脉、左侧颈内动脉起始段为著，其管腔狭窄程度>90%。综合临床资料初步诊断：急性脑梗死(低灌注伴动脉-动脉源性栓塞)；放射性颈动脉狭窄；鼻咽癌放疗后。入院后病人及家属拒绝进一步行DSA检查及颈动脉支架置入术等治疗，遂予抗栓、他汀稳定斑块及神经保护等内科治疗，病情有所改善并出院随访。

图2 病例[2]头颅MRI平扫及头颈部CTA图像

2 讨 论

颈动脉狭窄是缺血性脑卒中常见的病因，大部分由颈动脉粥样硬化引起。针对动脉粥样硬化性颈动脉狭窄，主要通过控制血管危险因素(如高血压、糖尿病、吸烟等)、他汀调脂、抗血小板聚集等药物治疗，严重者采取颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy， CEA)或支架成形术(carotid stenosis stenting， CAS)以改善血管再通。此外，少见病因如放射性颈动脉损伤、颈动脉夹层也可引起不同程度的颈动脉狭窄。 本组2例病人均有明确的鼻咽癌放疗史，以急性卒中发作住院，无高血压、糖尿病、高血脂等血管危险因素，颈动脉彩超及颈部CTA检查提示单侧或双侧颈动脉严重狭窄或闭塞，遂颈动脉狭窄病因考虑由放射性颈动脉损伤所致。病例[1]病人放疗后生存期已达8年，头颅MRI影像学提示急性前循环多发脑梗死，发病机制符合低灌注并动脉-动脉性栓塞，颈部CTA可见右颈内动脉闭塞，同时前交通动脉及后交通动脉开放，其颈动脉病变应为迟发性慢性闭塞。病例[2]病人放疗后生存期已达20年以上，临床发作及影像学特点与病例[1]基本类似，但由于其放疗后病程长，且多次放疗，其颈动脉狭窄为双侧且更为严重，提示放射性颈动脉损伤可能与病程、放疗次数及放疗剂量存在密切关系。 目前资料表明，头颈部恶性肿瘤放射治疗明显延长生存期，其5年生存率已达50%以上[2]。随着病程延长，其远期并发症放射性颈动脉狭窄逐渐引起临床医生的重视。然而，放射性颈动脉损伤确切的病理生理机制尚不明确，可能与以下几个因素有关：①直接损伤射线敏感的血管内皮细胞，导致细胞凋亡、坏死，改变动脉正常结构；②血管壁慢性炎症反应；③血管平滑肌细胞增殖、迁移和分化，胶原纤维过度增生及细胞外基质重构，从而导致动脉壁增厚、僵硬[3]。放射治疗诱发的颈动脉病变与自发性颈动脉粥样硬化是否有相似的病理生理过程尚未可知，但其病变更可能出现在照射靶区内，而且也见于不伴有血管危险因素的病人，故认为放射治疗是颈动脉狭窄的独立危险因素[4]，放射治疗对颈动脉的损害可能有一定选择性。有文献报道，颈总动脉最易受累，其次是颈外动脉、颈总动脉合并颈内动脉、颈动脉窦部[1]。尽管放射性颈动脉病变表现为动脉壁增厚、僵硬及慢性闭塞，是否存在易损斑块是一个值得关注和探讨的问题。从本组2例影像学特征来看，均存在慢性闭塞引起的低灌注且合并不稳定斑块导致的动脉-动脉性脑栓塞，实验室检测hs-CRP均升高，提示动脉壁慢性炎症及易损斑块可能贯穿整个发病过程。近年有研究发现，放射性颈动脉损伤病人血清C反应蛋白、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子均升高，提示血管壁存在易损斑块[5]。

针对头颈部恶性肿瘤放疗病人，如何识别可能出现迟发性颈动脉狭窄的高危人群，是临床医生应该重视和警惕的问题。一项针对鼻咽癌的临床研究发现，放射治疗诱发的颈动脉病变病人可达30%以上，明显高于未行放射治疗的病人，其严重狭窄比例也明显增加。所以，针对头颈部放射治疗的病人，应早期、全程、规范进行颈动脉病变的筛查和管理[6]。一般认为，颈动脉彩超因为无创、便携、费用低廉，是一种首选的检查手段。也有文献指出，头颈部CTA检查可能是一种更精确更有价值的检查及评估技术[7]，相比自发性颈动脉粥样硬化，通常放射性颈动脉病变导致的动脉狭窄节段更长、部位更为多发[8]，最近的研究也发现，伴有高血压、糖尿病、高血脂的病人，放疗后颈动脉病变可能更早，进展更快[9]。

目前尚无有效方法能预防或逆转放射性颈动脉病变，精准的放射治疗可能有助于减少或延迟颈动脉狭窄的发生[10]，一旦出现放射性颈动脉病变，早期阶段他汀类药物治疗可能有助于稳定斑块，严重颈动脉狭窄病人需进一步行颈动脉支架成形术或颈动脉内膜剥脱术。放射治疗后颈动脉病变应引起医生和病人足够的重视，同时全程评估和筛查颈动脉病变，以免出现严重的狭窄并导致脑卒中发生。