山西省209例缺血性卒中病人二级预防状况的多中心随访研究

李慧娟 ，李常新，李 羚，张海柳，吴晓巍，李 淼， 郭学英，刘锦峰， 任旭东， 王玉芬， 徐隋意

缺血性卒中(ischemic stroke，IS)作为常见致残性疾病之一，对国家、社会及家庭负担逐年增加[1-3]，改进医疗质量、加强健康宣教等预防工作尤为重要。2010年开展的中国城市神经科门诊缺血性卒中登记项目[4](registry of out patients with ischemic in urban China， ROOTS)是中国门诊医疗质量改进项目之一，对全国约100家医院门诊的1.5万例IS病人进行登记和随访。本研究数据来自山西省的5个分中心，拟通过评估山西省IS的医疗服务现状、二级预防的长期依从性及临床结局等，为卒中的防治工作提供帮助。

2010年山西省横断面ROOTS项目显示，75.3%病人使用抗血小板聚集治疗，其中5.08%病人阿司匹林日剂量及是否正确联用氯吡格雷与指南[5]要求存在差距，影响因素依次为“医生未建议、服用中药、不良反应及其他、好转自行停药”，而较前期国内IS后用药调查[6]的抗血小板聚集药物使用率66%有明显提高。2015年回顾性随访分析[7]提示山西省IS病人抗血小板聚集药物、他汀类药物使用依从性随时间降低，原因主要为“好转自行停药”，其次为“不良反应及其他原因、服用中药、医生未建议”，仍提示山西省医生专业知识水平有待提高；部分病人对输液治疗有所期待，血压、血糖控制率较之前提高，吸烟、饮酒及肥胖等不良生活习惯较之前改善，这也反映出医护工作者的不懈努力结果，也可能与国内整体经济飞速发展、全民健康意识不断提高相关。在此基础上，2018年9月—2018年11月对2015年队列研究病例再次随访，以期了解山西省IS病人二级预防状态及其所受的健康教育状况。

1 资料与方法

1.1 观察对象 本研究选取2010年9月—2010年12月符合ROOTS项目纳入、排除标准及我国2010年[5]、2018年[8]IS诊断标准，且就诊于5所具有地域代表性的三级甲等医院(山西医科大学第一医院、长治医学院附属和平医院、大同市第三人民医院、山西省汾阳医院及阳泉煤业集团总医院)的IS病人。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：年龄≥18岁；登记时IS病史≤6个月；符合IS定义标准，由各种原因所致突发性局灶性缺血性神经功能缺损，至少含有以下症状之一：一过性黑矇、失语、运动障碍或肢体感觉异常等，且均需行头颅CT或核磁共振(MRI)除外脑出血或非缺血性神经系统疾病；自愿参加并签署知情同意书。排除标准：年龄<18岁；IS病史>6个月；无症状和局灶体征的静止性脑梗死；非脑血管病事件，如原发性脑肿瘤、脑转移瘤、硬膜下血肿、Todd麻痹及脑外伤等；正参与其他临床试验者；拒绝接受随访。

1.3 研究方法 登记符合上述标准的IS病人人口学基线信息[包括姓名、性别、身高、体重、体质指数(BMI)、联系方式、经济状况、医保类型及不良生活习惯史]、改良的Rankin(mRS)评分、既往病史及用药情况等，此次随访再次收集其目前用药、危险因素控制、是否复发IS及其他终点事件等信息，并进行药物使用及危险因素的变化及差异分析，了解影响抗血小板聚集服药依从性因素及IS复发的相关因素。

2 结 果

2.1 基本资料、危险因素及药物依从性 2015年共入选267例，至2018年有236例(88.39%)病人完成随访。失访原因主要是电话号码有误、停机及拒访等，因死亡剔除27例，因失访脱落31例。最终2018年共纳入研究209例，其中男133例(63.64%)，年龄(65.76±10.36)岁，mRS评分为(1.46±1.15)分，合并消化道症状者9例；存在心房颤动2例；复发心脑血管疾病33例，其中缺血性卒中27例，心绞痛或心肌梗死5例，脑出血2例。详见表1。

表1 2015年与2018年队列研究基本资料、危险因素及药物依从性比较 单位：例(%)

2.2 随访结果 使用抗血小板聚集药物132例(63.16%)，依从性较差的原因主要是“好转自行停药”，其次为“服用中药、不良反应及医生未建议”(见图1)，进一步行Logistic回归分析可知，经济条件优越[95%CI(1.316，25.862)，P=0.028]或合并高血压[95%CI(1.826，7.269)，P<0 .001]可促进抗血小板聚集药物使用(见图2)。定期输液病人仍存在42例(21.05%)，但较2015年明显减少(P<0.001)。合并糖尿病病人44例(21.5%)，使用药物或胰岛素控制血糖病人42例(95.45%)，血糖控制率较前增高(P<0.05)；BMI控制于正常范围的病人182例(87.08%)，较2015年明显增多(P<0.001)。在血压、血脂控制及吸烟等不良生活方式上，两年间随访结果未见差异有统计学意义。详见表1。

图1 抗血小板聚集药物依从性降低原因

图2 影响抗血小板聚集药物使用因素分析

2.3 复发率 该队列研究病例5年复发率为11.30%，8年复发率为20.55%，比较可能的影响因素，可得知合并心脏疾病易再发卒中(P<0.05)，适量锻炼可减少卒中复发(P<0.05)。与抗血小板聚集药物及降脂药物使用依从性、定期静脉输液、吸烟等不良生活方式差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 影响IS复发的因素分析 单位：例(%)

3 讨 论

本研究通过横断面登记2010年就诊于山西省5所具有地域代表性的三级甲等医院门诊IS病人，随访第5年、第8年评估其二级预防、复发事件及接受健康教育状况。Amarenco等[9]认为轻微卒中后再发血管事件的持续风险超过5年，多发生于2～5年，对其进行有效的二级预防，有可能降低卒中复发风险，因此，评估IS病人二级预防状况尤为重要。本队列研究共失访58例，死亡27例，31例因电话号码有误失访、停机及拒访等原因无法联系到病人及家属失访，失访确切原因尚不能明确。

卒中的二级预防是多方面的，在本研究中抗血小板聚集药物长期依从性整体较差，停药原因为“好转自行停药、服用中药、不良反应及医生未建议”，分析可能与研究对象来源于门诊，整体病情较轻，病人无法正确认识疾病的严重性有关，也表明健康宣教工作需进一步加强。通过Logistic回归分析可知，经济条件优越或合并高血压可促进抗血小板聚集药物使用。本队列纳入抗凝治疗者较少，一方面可能与门诊心源性卒中者较少有关，另外，病人服用华法林后需注重饮食影响、定期监测凝血功能以及新型口服抗凝剂价格较昂贵等也为影响因素。既往研究提示，定期静脉补液不能有效预防卒中再发，不宜将此作为常规措施[10]，本研究显示山西省IS病人对输液不正确认识有较大改善，这离不开医护人员及媒体等的积极宣教。

有效控制血压、血糖有利于改善IS的预后[11]。本研究提示血糖控制率较2015年提高，表明山西省IS病人逐渐重视对血糖的管理，但具体数值未经实际检测，也应考虑到病人可能隐瞒信息致使控制率较高的因素。

经过追踪随访，越来越多IS病人注重对体重的控制，但有研究表明卒中后肥胖与非肥胖病人预后比较差异无统计学意义[12]。Aparicio等[13]认为适度增加体重可提高IS病人10年生存率，可能存在潜在的保护机制，可能与肥胖病人长期摄入营养素致代谢储备丰富、脂肪因子相关作用等有关，因此，在体重控制方面尚存在争议，有待进一步进行实验研究与分析临床大样本数据去甄别。适量锻炼可减少卒中复发，该队列研究中少锻炼、无锻炼病人多因脑梗死后遗症(如肢体瘫痪、卒中后认知障碍等)、糖尿病足而受限制，建议病人适当增加运动量，以有效预防IS再发生。本研究整体复发率较低，且是否复发IS与抗血小板聚集药物及调脂药依从性、不良生活方式等未见差异有统计学意义，与近期关于卒中复发影响因素的报道结果[14]不符，认为可能与样本含量较少、生活方式及地区差异等有关，未来随访可增大样本含量，设立更多分中心共同参与，更准确地对山西省卒中二级预防状况进行评估。

本研究具有一定局限性：研究对象为山西省病人，考虑到与脑卒中相关的气象、环境、种族及地域的变异性有关，将结果应用于非山西省人群时需谨慎；登记对象为三级甲等医院门诊就诊者，过重或过轻病人可由于客观条件未就诊，致使一定的选择偏倚；随访方式多为电话随访，数据未经实际检测，不除外隐瞒信息的可能。

山西省IS病人在血糖、体重控制率较2015年好转，对输液预防卒中再发的不正确观念有所改善，但抗血小板聚集、抗凝服药的长期依从性仍不乐观，需要医务人员进一步加强健康宣教工作，建立更完善的随访机制，定期指导卒中的二级预防。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。