比较人工髋关节置换术、骨折内固定术治疗老年患者转子间骨折的效果

洪 稳 孙世谷 徐 攀 汪鹏飞 孙路东

（黄山市黄山人民医院，安徽黄山 245000）

在临床骨折的各种发生类型中，股骨转子间骨折是一种严重、高发的骨折类型，因该部位有非常丰富的血运，骨不连和股骨头坏死的几率都比较小，所以曾被临床列为较容易治疗，治愈率也很高的一种骨折，临床多采用的是传统非手术治疗方法，需长时间的卧床静养，在牵引治疗下恢复健康。因其卧床时间较长，肺部感染、褥疮、泌尿道感染等并发症发生率较高，且老年患者多合并一种或多种基础疾病，导致整体预后不佳[1]。随着围术期治疗技术水平的提高、治疗方法的完善和发展，临床对老年患者股骨转子间骨折的治疗，倾向于使用手术方法，手术治疗不仅能减少患者卧床时间、牵引治疗的时间，而且能更有效降低并发症发生率、提高预后[2]。所以，目前对于老年股骨转子间骨折患者，若无明显的手术禁忌症，早期采用手术治疗，促进其及早康复。本文就人工髋关节置换术和骨折内固定术两种治疗疗效进行比较，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析黄山市黄山人民医院2016 年4 月至2019 年4 月112 例老年股骨转子间骨折患者临床资料，根据两种不同治疗方式分为置换组和内固定组，各56 例。置换组男性25 例，女性21 例，年龄74 ～87 岁，平均年龄（81.2±5.3）岁，病程6 h ～7 d，平均病程（3.1±0.4）d，摔伤32 例、高空坠落16 例、交通事故4 例、其它4 例；内固定组男性27 例，女性19 例，年龄80 ～89 岁，平均年龄（83.6±5.5）岁，病程3 h ～5 d，平均病程（2.3±0.3）d，摔伤34 例、高空坠落14 例、交通事故6 例、其它2 例。2 组患者一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。

纳入标准：（1）患者就诊后由X 光片检查、明确股骨转子间骨折；（2）单纯闭合新鲜骨折；（3）年龄超过60 岁；（4）同意参与研究并签署知情同意书。排除标准：（1）发生神经、血管损伤者；（2）髋臼发育不良、髋关节炎者；（3）有严重肝肾、心血管等合并症者；（4）恶性肿瘤、代谢性疾病者。诊断标准[3]：（1）直接或间接暴力外伤史；（2）患侧髋部疼痛，无法站立或行走；（3）检查见下肢短缩并外旋畸形，大转子升高，患肢大转子有叩击痛，显著压痛感。

1.2 方法

内固定组行股骨近端抗旋转髓内钉（PFNA）内固定术：行硬膜外麻醉，患者取仰卧位，在C 型臂透视状态下，做闭合牵引复位，当得到了满意的复位效果之后，从大转子顶端朝近端做1 个4 ～5 cm 的纵行切口，钝性分离肌层，进针点确定为大转子定点，将导针沿此插入，结合患者具体情况相应扩髓，再使用C 型臂透视明确导针已经进入到髓腔当中，顺着导针将合适长度的PFNA 髓钉旋入、对旋入深度相应调整，取适宜旋转刀片，在顺时针的方向下打入、同时拧入股骨远端髓钉螺钉。完成后做创口的反复冲洗，并依次关闭切口。术后常规使用1 ～3 d 的抗生素，以防感染。

置换组于硬膜外麻醉或全麻下开展人工髋关节置换术：在治疗床上行健侧卧位，选择改良髋关节后外侧切口入路、切口长度在6 ～10 cm；依次将皮肤、皮下组织、阔筋膜后缘切开之后，将臀大肌纤维分开来，臀中肌间隙性钝性分离，在对坐骨神经良好保护的基础上，将部分外旋肌群切断，剥离髋关节囊外软组织，使用Hohamann 拉钩牵开，将髋关节囊切开口、取出股骨头。对髋臼内存在的软组织清洗之后、暴露出髋关节。屈曲患者患肢，患髋内收、内旋，截骨部位选择小转子上方的1.0 cm 左右，取骨髓腔锉将骨髓腔扩大，取适宜长度的假体柄，良好止血后，股骨髓腔用生理盐水冲洗干净，放入塞子；骨折处大小粗隆满意复位之后，加以固定（使用钢丝或8 号尼龙线），并将适合的长柄人工股骨头假体进行安装，之后牵引复位，在屈髋90°时、伸直时、内外旋45°时，关节都没有脱位、稳定性良好，至此，依次缝合关节囊、外旋肌群等，切口关闭，完成治疗。

1.3 观察指标

（1）手术治疗有关指标：手术治疗时长、术中出血量、住院时长、患者骨折愈合时间（愈合的评价依据是[4]：局部无压痛感、纵向无叩击痛感，复查X 光片，骨折线显示比较模糊，有持续性的骨痂通过骨折线）；（2）并发症：术后随访半年，记录：髋关节脱位、尿路感染、髋部疼痛等；（3）Harris 评分：术后随访半年，采用Harris 评分进行评价，评价方面包括疼痛、功能、畸形和关节活动，评分值最低0 分、最高100 分，划分四个等级，优为≥90 分、良为80 ～89 分、一般为70～79分、差为≤69分。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，计量资料以（）表示，行t 检验；计数资料以百分比[例（%）]表示，行χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期治疗指标及术后情况

与内固定组患者相比，虽然置换组患者手术用时长、术中出血量多（P ＜0.05），但骨折愈合时间及住院时间短（P ＜0.05），见表1。

2.2 2 组Harris 评价分级

2 组患者Harris 评价分级比较，置换组优良率87.50%，高于内固定组的71.43%（P ＜0.05），见表2。

表1 围术期治疗指标及术后情况（）

表1 围术期治疗指标及术后情况（）

组别 n 手术时长（min） 术中出血量（mL） 骨折愈合时间（w） 住院时长（d）置换组 56 78.23±6.31 305.65±14.84 12.09±1.20 10.23±0.91内固定组 56 55.70±4.22 227.62±10.31 15.95±1.43 17.34±1.36 t 13.289 19.346 9.216 20.365 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 2 组Harris 评价分级[例（%）]

表3 术后并发症发生情况[例（%）]

2.3 术后并发症发生情况

和内固定组患者术后并发症发生率16.07%对比，置换组并发症发生率3.57%有明显减少（P ＜0.05），见表3。

3 讨论

3.1 老年患者转子间骨折临床特点

大多数股骨转子间骨折患者为老年人，随着我国已进入老龄化社会，其发生率也在逐渐升高。股骨上部主要有三个部分组成：股骨转子间、股骨颈、股骨头。其中股骨转子间指的就是股骨颈基底部至小转子平面这一部分，股骨颈后外侧是大转子、股骨干内侧稍向前的是小转子。股骨转子间骨折主要是松质骨，该处有很丰富的血运，少见骨折不愈合的问题。

老年患者发生髋部骨折的最主要原因是骨质疏松，尤其女性绝经之后，若不慎跌倒，大转子着地，受到外力的直接作用，易导致发生骨折，且易发生粉碎性骨折[5]。

以往临床采用保守治疗方法，但因其需要长时间卧床静养和牵引治疗，所以容易发生多种并发症，如肺部感染、褥疮、下肢血栓等，导致患者致残率、致死率较高。

3.2 PFNA 内固定术、人工髋关节置换术两种手术治疗方法的优缺点

PFNA 内固定术、人工髋关节置换术2 种手术治疗方式被临床广泛应用。老年患者转子间骨折手术治疗的关键：为在骨质疏松的状态下尽量牢固固定，并在愈合前开展主动、被动功能训练，达到最佳的治疗和恢复效果。

PFNA 内固定术外侧小切口可置入螺旋刀片，简单、方便，使用螺旋刀片替代2 枚股骨头颈螺钉，打入时可确保螺旋刀片与股骨颈内骨更为密切的贴合，加大螺旋刀片的锚合力，有着更高的抗旋转、抗切出、抗内翻的稳定性。而且只需使用1 枚防旋替代，这样即使患者存在股骨颈细小的问题也不会造成对颈内骨质的损伤，螺旋刀片一边打入、一边旋转，置入之后保证最大的抗旋转性能，对骨质疏松的老年患者尤其适用[6]。但是如果大转子、外侧壁皆有破坏，这样的状态下便无法发挥螺旋刀片的支撑作用，反而会因移位的发生穿透股骨头颈。内固定术后，患者可完全负重时间比较晚，一般是在手术后2 个月以后，在此过程中一方面面临骨量丢失，另一方面则是并发症的发生。本研究数据表示，内固定组患者术后并发症发生率比较高。这是该术式的主要缺点。

近些年来人工关节技术发展逐渐成熟并普及，对老年股骨转子间骨折采用长柄人工股骨头髋关节置换术，也已被医师、患者认同，因其可获得骨折即刻稳定的效果，一般术后4 d 患者便能够下地负重行走，显著减少了卧床时间、牵引治疗时间，使患者患肢功能可以更快的恢复到骨折之前，并同时降低由于卧床而引发的并发症。但是该术式的实施因需要充分暴露髋关节、做软组织充分分离，而且还涉及到截骨扩髓、重建等操作，所以手术切口长、手术时间长、出血量也多[7]。本研究显示，置换组患者手术用时长、术中出血量多（P ＜0.05），但患者术后愈合时间短、住院时间短、关节功能恢复好、并发症发生少，在选择人工髋关节手术治疗时，需强调严格把握手术适应症[8]：（1）新鲜骨折；（2）有严重的骨质疏松、评估内固定不牢靠；（3）内固定治疗失败后的转子间骨折或是陈旧性转子间骨折；（4）不宜长时间卧床者；（5）年龄超过80 岁、且伤前可独立行 走。

本次研究主要针对高龄股骨转子间骨折患者进行了人工髋关节置换术、骨折内固定术两种手术方式的比较，发现在术后骨折愈合时间、住院时间、Harris 评分、并发症等方面，置换组患者均要优于内固定组。由此可见，置换组患者术后早期整体效果是优于内固定组的，从而能为患者尽早开展功能锻炼奠定良好基础，对远期疗效也能提供坚实前提。