老年女性患者冠脉介入诊疗入路血管的选择

李文军 综述 唐烨晖 审校

吉首大学附属第四医院老年病科，湖南 怀化418000

目前，中国已经步入老龄化社会，老年人群的医疗保健任务日渐突出。老年人身体机能退化，动脉血管逐渐硬化，心脑血管疾病高发，有别于其他年龄阶段人群，老年人心血管疾病的诊治有其特殊性。结合美国心脏病学会研究报告，1990—2015年，心血管疾病是全球范围内引起死亡的主要原因。老年心血管疾病患者中很大部分人需要接受介入诊疗，由于各种因素影响，近期国内外发起的经远端桡动脉冠脉介入诊疗操作在老年女性患者中的推广力度还不够，需要结合大量临床试验研究数据给出有力的推荐。

1 冠脉介入技术入路的发展历程

1929年德国医生WENNERFORSΜAN在自己身上进行了人类首例心导管检查，揭开了介入心脏病学的序幕，1947年SRANDER经切开桡动脉进行了胸主动脉造影术，点燃了经桡动脉血管介入的星星之火[1]。1958年ΜASON SONES首次通过肱动脉切开，逆行插入特制的尖端呈弧形的导管，置入左、右冠状动脉开口行冠脉造影术，开启了冠状动脉介入诊疗新篇章。1964年，LUCIEN CAΜPEAU在魁北克蒙特利尔心脏研究所开始进行冠状动脉造影研究时，避开ΜASON SONES描述的肱动脉近端入路，选择桡动脉起点以远2～3 cm的位置作为手术切入点，之后尝试经皮穿刺动脉路径取代动脉切开手术路径，先后通过腋动脉、股动脉和头臂动脉等入路反复尝试，在20多年后终于发明了桡动脉路径经皮冠脉造影术[2]。1986年LUCIEN CAΜPEAU对100例患者由桡动脉路径进行了经皮冠脉造影术，且将研究成果于1989年公开发表。之后直到1992年，KIEΜENEIJ首次报道了经桡动脉介入治疗技术，引领介入心脏病学进入了又一个新的发展阶段。KIEΜENEIJ之所以提倡经桡动脉路径进行冠状动脉诊疗，因为与股动脉路径相比，经桡动脉路径已被证实引起的并发症更少，允许更早的下床移动，为病人提供更大的术后舒适性，能减少出血和各种原因引起的不良临床事件[1]。目前经桡动脉路径冠脉介入诊疗已经成为指南的首选推荐[3]。尽管经典(腕部)桡动脉路径(trans-radial approach，TRA)冠脉介入诊疗技术穿刺并发症并不常见，但仍然存在不少血管并发症，如桡动脉痉挛、血栓性闭塞、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、骨筋膜综合征等[4-7]。

经远端桡动脉路径(distal trans-radial approach,d TRA)冠脉介入诊疗技术兴起以来，不断受到国内外研究者的关注，在外周及脑血管介入中的应用也可见报道[8]，巴西及意大利等国家已将其作为冠脉介入的指南推荐[9]，但国内经远端桡动脉路径冠脉介入诊疗技术仍仅有少数医疗机构开展[10]。经典的经腕部桡动脉冠脉介入诊疗术后，桡动脉血管腔会变小[11]，且存在一定的闭塞风险。左侧远端桡动脉入路技术在多次经典桡动脉介入诊疗术后桡动脉狭窄及闭塞的患者中无疑是最佳的替代技术。国内近年来也有少许机构逐渐开展经远端桡动脉路径冠脉介入诊疗，但以远端桡动脉冠脉造影检查居多，对远端桡动脉介入治疗仍保持谨慎态度。最近国内有医院报道首次使用6F桡动脉鞘管，经远端桡动脉路径给一位年轻冠心病患者植入支架并获得了满意效果[10]。国外也有研究报道使用7F鞘管及导管经远端桡动脉路径进行冠脉介入诊疗手术成功且无明显并发症[12]。即使同侧近端桡动脉闭塞，仍然有进行经该侧远端桡动脉路径介入机会，也有报道经远端桡动脉路径开通近端桡动脉闭塞段完成冠脉介入诊疗先例[13]。可见经远端桡动脉路径对于介入治疗常用的6F、7F导管使用起来并无阻碍，能够满足绝大部分冠脉介入诊疗操作的要求。有文献报道称远端桡动脉与腕部桡动脉大小并无显著差异[14]，腕部桡动脉可以实施的介入项目推广到远端桡动脉理论上可行。

2 远端桡动脉路径介入的优势

解剖上标准的桡动脉入口位于前臂前侧的远端三分之一，其位置介于皮肤和桡骨之间，容易穿刺和压迫。桡动脉由三部分组成，一部分在前臂，另一部分在手腕，第三部分在手掌部，手掌部桡动脉血管掌浅支起自前臂的桡动脉，绕过腕关节与尺动脉的末端吻合，形成掌浅弓。桡动脉沿着前臂桡侧通向腕关节，然后向后旋转，绕过腕骨的外侧，在解剖学上的“鼻烟窝”处，通过拇指和食指之间进入手掌，达到手的尺侧与尺动脉的掌深支汇合，形成掌深弓[14，21]。掌深弓主要形成于桡动脉的末端，尺动脉通过掌深支与桡动脉吻合，掌浅弓主要由尺动脉末端与桡动脉吻合形成。可见手部的组织有掌深弓和掌浅弓双重供血，选择远端桡动脉穿刺能减少手部缺血并发症及血管闭塞、骨筋膜室综合征的风险[5，15]。说明经远端桡动脉冠脉介入诊疗技术较经典桡动脉途径似乎更安全。

远端桡动脉路径作为一种新的介入诊疗技术入路近年来在国内外一些先进医疗机构也得到了一定程度的开展，虽然国内这方面的报道文献仍不多，但研究者发现远端桡动脉的穿刺技术除了患者体位、穿刺点定位等略有不同以外，其余均与腕部桡动脉穿刺技术相似[6]。与经典桡动脉路径相比，经远端桡动脉路径介入诊疗技术在近期国内外研究中表现出一定的优势。土耳其学者研究发现，经远端桡动脉路径冠脉造影患者很少发生桡动脉闭塞，提示选用该入路可在一定程度上避免桡动脉闭塞的发生[1]。在经典桡动脉路径冠脉介入诊疗术后，穿刺部位血肿压迫处理不恰当时，可导致血管性闭塞、血肿、动静脉瘘、骨筋膜室综合征等不良后果。而对于经远端桡动脉路径而言，其穿刺部位在手背部解剖“鼻烟窝”处，此处桡动脉位置相对较表浅，按压止血较为方便，有助于减少相关穿刺并发症的发生。在经典腕部桡动脉路径介入诊疗操作过程中，患者需要长期伸直前臂且保持稍外翻状态，手掌向上使腕部桡动脉介入鞘管可视，长时间操作时容易引起患者姿势僵硬不适，甚至不配合，患者不经意间的手部翻动容易干扰手术。与之相比，经远端桡动脉路径介入时，患者手掌处于自然向下位置，姿势相对舒适，更易于耐受长时间的手术。在处理复杂冠脉病变及慢性闭塞病变时其优势表现的更加明显。此外，在经典桡动脉介入术后，为了避免并发症，患者腕部需制动6～12 h，影响术后活动，对经远端桡动脉路径介入手术患者而言，术后腕部关节无需制动，并且远端桡动脉相对表浅易压迫，轻微压迫便可止血，术后压迫时间也可相应缩短，可以改善患者术后的体验。

3 左侧远端桡动脉入路选择

在国内的桡动脉介入诊疗操作中，右侧径向入路通常作为首选。因为左侧径向入路对操作者来说要前倾身体操作，容易姿势疲劳且增加放射暴露，选择左侧经典桡动脉路径介入操作时，左前臂需外翻，长期保持外翻姿势容易造成患者前臂肌肉酸痛等不适。在采用远端桡动脉入路时是否仍然右侧优先？虽然目前没有形成统一的学术意见。但左侧远端桡动脉途径似乎更加可行，因为远端桡动脉入路已经改变了左侧桡动脉入路时手臂外翻不适的劣势，同时对于大部分“右利手”患者而言，介入术后右手腕关节能自由活动，保持了基本功能，进一步提高了术后的舒适性。在国外经远端桡动脉路径冠脉介入诊疗技术的研究中，有许多采用经左侧远端桡动脉路径[12-13，17]，患者手掌大多自然向下放置在左侧或者右侧腹股沟附近，不容易姿势疲劳，可以耐受较长时间手术[15]。选择经左侧远端桡动脉路径冠脉介入对于中国患者人群来说理应更加有利，对于习惯于右侧入路的中国冠脉介入术者而言，左侧远端桡动脉入路还需积极推广。

4 老年女性患者远端桡动脉入路选择

有资料显示，人体桡动脉血管相对细小，中国汉族人群桡动脉的平均直径为3.04 mm×0.43 mm，其中男性为(3.12 mm×0.41 mm，女性为(2.75 mm×0.38 mm，而远端桡动脉属桡动脉分支，血管直径可能更小，鼻烟窝处远端桡动脉直径约为2.5 mm(范围1.5～4.1 mm)[18-20]。或许考虑到女性患者身材较矮小，血管相对较小而穿刺难度更大等原因，在国内外关于远端桡动脉的研究报道中，受试对象多为男性[21]，部分试验受试对象男性占比达80%以上，将身材偏小的女性患者剔除在受试人群之外。尤其是老年女性患者多伴有血管动脉粥样硬化，血管弹性较差，血管搏动较弱或合并有房颤等心律失常，更加增加了穿刺难度，使经远端桡动脉路径冠脉介入在老年女性患者中推广更加困难。但检索发现国外有研究表明身高体重因素并不是影响桡动脉直径大小的要素，而相关远端桡动脉介入研究中并未发现性别与手术成功率有确切关联[22]。尽管远端桡动脉介入技术较经典桡动脉路径开展较晚，穿刺难度较大，但参与研究术者熟练掌握了经典桡动脉穿刺术后，随着穿刺熟练度逐渐提高可以克服远端桡动脉穿刺难点[23]，国外文献报道远端桡动脉穿刺成功率相对经典桡动脉低，但对整个手术过程成功率无显著差异[24]。对穿刺难度太大的患者可以选择在超声引导下行穿刺，将大大提高穿刺成功率且减少并发症[8]。但常规使用超声无疑会增加患者费用，需谨慎采取。

5 结语

国内外已经有小规模研究表明远端桡动脉途径冠脉介入诊疗技术安全可行，但在特殊人群当中的安全性并无进一步的研究证据。老年女性这一特殊群体的经左侧远端桡动脉介入诊疗是否安全可靠？目前国内外文献无相关研究解释。临床工作中面对低体重的老年女性患者人们通常会想当然的认为远端桡动脉入路不合适，但是事实并非就是如此。在经典桡动脉途径冠脉介入诊疗当中，经右侧桡动脉路径是常规入路，但随着远端桡动脉穿刺技术的推广，对于大多数的“右利手”患者而言，改用左侧远端桡动脉途径理论上更加合适。目前国内的冠脉介入术者偏好于右侧经典桡动脉入路，在将来的“远端桡动脉介入诊疗时代”似乎可以考虑左侧入路优先。但老年女性患者经左侧远端桡动脉冠脉介入诊疗技术的安全可行性还无定论，需试验数据解答疑问，以便远端桡动脉介入诊疗技术的全面推广。