大承气汤保留灌肠联合电针治疗癌性肠梗阻临床观察※

张宇静 梁 超

(北京市中西医结合医院肿瘤科，北京 100039)

临床胃癌、结肠癌、直肠癌等消化道肿瘤，淋巴瘤，宫颈癌等妇科肿瘤，盆腔转移瘤等常会侵犯消化道导致癌性肠梗阻，主要表现为恶心、呕吐、腹胀、腹痛等临床症状，降低患者生活质量[1]。癌性肠梗阻若未及时处理，可导致肠穿孔、粪便性腹膜炎、休克、全身功能衰竭等并发症，严重者可死亡。手术是解除癌性肠梗阻的主要手段，但癌性肠梗阻患者病情多为晚期，病情危重，不能耐受手术，手术治疗的死亡率约为9%～40%，临床常倾向于采用保守治疗[2]。目前，现代医学治疗癌性肠梗阻的方案包括禁饮食、胃肠减压、营养支持、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调、抗感染等对症治疗，但效果欠佳，中西医结合方法在临床中越来越受到重视[3]。

中医学认为，肠梗阻存在痛、吐、胀、闭等症状，属六腑疾病肠结、腹痛等范畴。肠胃以隐为顺，以通为用，不通则痛，不降则气乱，故治疗关键为降腑气，通肠腑。保留灌肠既可通过中药与肠黏膜的充分接触发挥治疗作用，还可保护胃气免受攻下中药损害[4]。针刺也是治疗肠梗阻的常用方法，通过疏通气血，改善脏腑功能，促进胃肠蠕动和肠腔内积气排出，改善梗阻状态[5]。2016-01—2019-01，我们应用大承气汤保留灌肠联合电针治疗癌性肠梗阻23例，并与单纯应用大承气汤保留灌肠治疗23例、电针治疗23例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 参照《晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识》[6]中癌性肠梗阻的诊断标准：恶性肿瘤患者；曾行或未行手术治疗、放疗或腹腔内灌注化疗；阵发性腹痛、腹胀、恶心呕吐等伴随症状，伴或不伴肛门排气或排便；查体可有胃肠型、腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，肠鸣音亢进或消失；腹部影像学检查示肠管明显扩张及腹腔多处液气平面。

1.1.2 纳入标准 符合以上诊断标准；癌性肠梗阻出现在2个月内；失去手术治疗指征；年龄18～75岁，性别不限；本研究经医院医学伦理委员会审批通过，患者自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 精神疾病、认知功能障碍，不能正确理解研究内容者；肠道肿瘤破裂出血、绞窄性肠梗阻者；对研究药物过敏者；合并溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠结核等肠道疾病者；完全性肠梗阻、急性肠梗阻、消化道出血、恶病质、严重的水电解质紊乱或酸碱平衡失调，伴有腹膜炎，需紧急手术者；拟纳入或已纳入其他临床研究者。

1.1.4 剔除标准 治疗期间出现严重并发症，需中断治疗；治疗期间自行应用其他可能影响疗效的方案治疗者；患者强烈要求退出研究者；治疗期间需转院者。

1.2 一般资料 全部69例均为我院肿瘤科住院患者，按照随机数字表法分为3组。灌肠组23例，男11例，女12例；年龄36～74岁，平均(60.54±8.25)岁；体质量指数(BMI)(23.15±2.86)；Karnafsky(KPS)评分[7]：50分16例，60分6例，70分1例；肿瘤类型：结直肠癌14例，卵巢癌3例，宫颈癌3例，肝癌1例，肺癌2例；腹痛至就诊时间平均(23.08±8.74) h。电针组23例，男13例，女10例；年龄34～75岁，平均(61.86±9.05)岁；BMI (28.97±3.14)；KPS评分：50分14例，60分9例；肿瘤类型：结直肠癌12例，卵巢癌4例，宫颈癌3例，肝癌2例，肺癌2例；腹痛至就诊时间平均(22.18±9.16) h。联合组23例，男13例，女10例；年龄34～72岁，平均(60.11±8.92)岁；BMI(23.01±3.85)；KPS评分：50分17例，60分6例；肿瘤类型：结直肠癌11例，卵巢癌5例，宫颈癌2例，肝癌2例，肺癌3例；腹痛至就诊时间平均(23.14±10.86) h。3组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法 均予西医常规治疗，包括禁食、胃肠减压、静脉营养支持、纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调、预防感染、保护胃肠黏膜等对症措施。

1.3.1 灌肠组 予大承气汤保留灌肠。药物组成：枳实15 g，大黄(后下)30 g，厚朴15 g，芒硝(分冲)8 g。日1剂，水煎2次取汁200 mL，温度控制在40 ℃左右。患者取左侧卧位且臀部抬高15 cm，将导尿管自肛门插入，插入深度20～25 cm，导尿管另一头连接一次性输液器，调节滴数至30～40滴/min，使药液缓慢流入肠腔。灌肠后，嘱患者先左侧卧位15 min，后右侧卧位15 min，最后平卧30 min。

1.3.2 电针组 予电针治疗。患者平卧位，取双侧支沟、足三里穴。常规消毒取穴部位皮肤，采用华佗牌针灸针(苏州医疗用品厂有限公司，规格0.3 mm×40 mm)，以指切法快速进针，足三里直刺1.5寸，支沟直刺1.0寸，得气后双侧足三里及支沟连接电针治疗仪(G6805-Ⅱ型，青岛鑫升实业有限公司)，使用连续波，频率15 Hz，以穴位肌肉轻度颤动并自觉疼痛能耐受为度，留针20 min。每日治疗2次。

1.3.3 联合组 予大承气汤保留灌肠联合电针治疗，方法同灌肠组及电针组。

1.3.4 疗程 3组均5 d为1个疗程，治疗1个疗程。

1.4 观察指标及方法 ①观察3组腹痛消失时间、肛门排气时间；②观察3组治疗前后梗阻症状评分变化，对恶心呕吐、腹胀、腹痛、排便4个症状进行评估，每个症状由重到轻分为1～5分，得分越高说明患者症状越轻[7]；③观察3组治疗前后KPS评分变化[7]，KPS评分越高，健康状况越好。

2 结 果

2.1 3组治疗前后梗阻症状评分比较 见表1。

表1 3组治疗前后梗阻症状评分比较 分，

由表1可见，3组治疗后恶心呕吐、腹胀、腹痛、排便评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，且联合组升高更明显(P<0.05)；灌肠组与电针组治疗后恶心呕吐、腹胀、腹痛、排便评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 3组腹痛消失时间、肛门排气时间比较 见表2。

表2 3组腹痛消失时间、肛门排气时间比较

由表2可见，联合组腹痛消失时间、肛门排气时间均低于灌肠组和电针组(P<0.05)；灌肠组与电针组腹痛消失时间、肛门排气时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 3组治疗前后KPS评分比较 灌肠组23例，治疗前KPS评分(53.48±4.63)分，治疗后(63.91±5.47)分；电针组23例，治疗前KPS评分(53.91±4.25)分，治疗后(63.91±5.19)分；联合组23例，治疗前KPS评分(52.61±4.09)分，治疗后(73.04±5.72)分。3组治疗后KPS评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，且联合组KPS评分高于灌肠组和电针组(P<0.05)；灌肠组与电针组治疗后KPS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

肠梗阻指肠内容物在肠道内通过受阻，典型表现为腹痛、腹胀、呕吐及停止排便、排气等，初期表现为解剖和功能性改变，继而发生体液和电解质丢失、肠壁血液循环障碍、坏死和继发感染，最终可导致毒血症、休克和死亡[8]。研究显示，晚期原发或转移肿瘤并发肠梗阻的发生率为5%～43%，严重影响晚期肿瘤患者的生活质量[9]。晚期肿瘤合并肠梗阻时多数肿瘤体积较大，病情至中晚期，此时患者的正常饮食及营养吸收受到影响，基础营养状态不佳，加之癌性肠梗阻虽然多为机械性肠梗阻，但早期多属非绞窄性，此类患者多数不能行根治性手术，姑息性手术也存在创伤大、风险高及部分患者不能耐受等缺点，仅适于身体条件较好的患者，故内科治疗仍是治疗早期癌性肠梗阻的重要手段[10]。

中医学无肠梗阻之病名，多根据其典型表现将其归于腹痛、腹胀、关格、结胸、走哺等范畴，《千金要方》曰“下焦如渎……若实则大小便不通利，气逆不续，呕吐不禁，故曰走哺”；《外台秘要》载“风寒冷气入肠，忽痛，坚急如吹状，大小便不通，或小肠有气结，如升大胀起，名曰关格”，可能包括肠梗阻。可见中医学很早对肠梗阻已有一定认识。中医学对肠梗阻需结合痛、吐、胀、闭四大主症及整体情况进行辨证，患者主症以闭为关键。中医学认为大肠、小肠属六腑，主受盛、传导、变化而出糟粕，以通降下为顺。癌性肠梗阻患者大便秘结不通，腹部胀满而不能矢气，乃腑实内结，气机郁闭，传化无权，故不通则痛；腑气不降致使胃气上逆，故呕吐严重。起病急骤，痛而拒按，燥实胀满兼而有之，属阳明实热之证，急宜荡积攻下，破气消胀，通则不痛。大承气汤源自《伤寒论》，具有通里攻下的功效，其主症归纳为痞、满、燥、实，方中大黄、芒硝、厚朴、枳实四药相合，泻下行气并重，共奏通下攻里、行气导滞之功。现代药理研究显示，大黄可刺激大肠黏膜，增加肠蠕动，增加肠系膜血流，防止肠道细菌移位[11]；芒硝中硫酸根离子不易被肠黏膜吸收，使肠内水分增加，促进肠蠕动，使粪便成流体排出[12]；枳实水煎液可增加实验动物肠神经递质P物质、血管活性肠肽含量，促进肠蠕动，治疗便秘[13]；厚朴提取物可增强胃肠动力，促进小肠推进率，改善胃肠运动障碍[14]。蒋志诚等[15]研究显示，大承气汤可缩短肿瘤合并肠梗阻患者呕吐、腹胀、肠麻痹时间。中药保留灌肠是治疗癌性肠梗阻的一种操作简便、无创伤、无毒副作用的“绿色疗法”，尤其适于一般状况较差的中晚期老年患者，可避免手术创伤，辨证论治进行个体化治疗，疗效更加突出。本研究灌肠开始时选择左侧卧位，目的是利用重力作用使灌肠溶液顺利流入乙状结肠和降结肠以起到良好的吸收作用，后右侧卧位15 min，最后平卧30 min，使药液均匀分布在肠腔内，利于药液充分吸收。

针刺为中医独特疗法，在改善胃肠功能方面具有独特疗效。足三里为胃经合穴，又是胃之下合穴，刺激足三里可促进肠道蠕动，促进消化系统功能恢复，还可提升迷走神经活性，调节肠神经系统活性，促进胃肠功能恢复[16]。支沟最擅调气，具有调气通腑之功，犹如承气汤中枳实、厚朴之用。有研究报道，取穴足三里、支沟治疗粘连性肠梗阻可促进肠道蠕动，改善患者腹痛、腹胀不适等症状[17]。电针能给穴位、经络持续电刺激，更好地调整机体生理功能，增强治疗效果。

对癌性肠梗阻患者进行腹痛消失时间、肛门排气时间的观察，可了解肠道蠕动情况。通过观察恶心呕吐、腹胀、腹痛、排便等梗阻症状评分变化，可了解患者肠梗阻症状改善情况。KPS评分变化显示患者生活质量改善情况。本研究结果显示，联合组治疗后腹痛消失时间、肛门排气时间均早于灌肠组及电针组(P<0.05)，恶心呕吐、腹胀、腹痛、排便评分及KPS评分均高于灌肠组、电针组(P<0.05)。提示大承气汤保留灌肠联合电针治疗癌性肠梗阻具有协同作用，且本研究所取穴位均在四肢，提高了临床可操作性和安全性。

综上所述，大承气汤保留灌肠联合电针治疗癌性肠梗阻，可加快患者症状消失，改善梗阻症状，提高生活质量，值得临床推广应用。