温针灸治疗寒湿痹阻型类风湿关节炎疗效观察※

贾 诚 陈利锋 冯小剑 向 婷 黄 芳 刘 芳 谭先健

(中国人民解放军中部战区总医院康复理疗科，湖北 武汉 430070)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种自身免疫性疾病，以慢性炎性滑膜炎为主，常会引起全身小关节的肿胀、疼痛，甚至关节畸形，严重降低患者活动功能和生活质量。有资料显示，RA的发病率约为0.5%～3.0%，女性发病率高于男性[1-2]。RA属中医学“痹证”范畴，多因寒湿外邪侵袭所致，根据患者证候辨证论治，治疗方法多样。目前，采用单一西药治疗或单一中医治疗RA起效慢，且效果欠佳[3]，中西医联合治疗往往能取得较满意结果。温针灸常用于治疗各种寒证、痹证。2017-07—2019-02，我们采用温针灸联合西药治疗寒湿痹阻型RA 59例，并与单纯西药治疗59例对照，观察疗效及对患者血清炎症因子和血清抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体、抗突变型瓜氨酸波形蛋白(MCV)抗体水平的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部118例均为我院中西医结合科门诊(83例)及住院(35例)治疗的RA患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组59例，男20例，女39例；年龄40～65岁，平均(49.88±6.36)岁；病程4个月～17年，平均(7.10±1.90)年。对照组59例，男22例，女37例；年龄37～65岁，平均(49.39±6.64)岁；病程3个月～18年，平均(6.99±1.83)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 RA诊断标准参照《类风湿关节炎诊断及治疗指南》[4]，①关节晨僵时间超过1 h，持续6周以上；②关节肿胀个数≥3个，持续6周以上；③对称性关节肿胀，持续6周以上；④手部近端掌指、腕关节等肿胀，持续6周以上；⑤有皮下结节；⑥血清类风湿因子(RF)阳性，滴定度>1∶32；⑦关节X线检查显示骨质破坏。以上7项内容符合4项以上即可诊断为RA。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]辨证为寒湿痹阻型，①主症：关节肿胀、疼痛，遇寒加重，遇热痛减，晨僵，关节屈伸不利、畸形；②次症：恶风寒，肢体沉重，口淡不渴，舌质淡，苔薄白，脉弦紧。符合2项主症+2项次症即可诊断。

1.2.3 纳入标准 ①符合上述中西医诊断标准；②患者年龄18～65周岁；③入组前4周内未接受相关治疗；④知悉研究内容，与家属共同签署知情同意书；⑤本研究经我院医学伦理委员会审核通过。

1.2.4 排除标准 ①过敏体质，以及晕针患者；②关节严重畸形；③妊娠期、哺乳期或备孕期女性；④合并系统性红斑狼疮、干燥综合征等其他风湿免疫疾病；⑤合并免疫系统、造血系统及心、肝、肾功能障碍；⑥合并精神疾病。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予甲氨蝶呤片(上海上药信谊药厂有限公司，国药准字H31020644)10 mg，每日1次口服；塞来昔布胶囊(辉瑞制药有限公司，国药准字J20140072)0.2 g，每日2次口服。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上予温针灸治疗。主穴：足三里、曲池、三阴交、气海、关元、阴陵泉(双侧穴位均取双侧)。同时根据病位调整配穴，肩部加肩髎、肩井;肘加曲泽、尺泽;腕加外关、手三里;手加八邪、合谷;膝加膝阳关;踝加丘墟、解溪;足加八风。选用0.30 mm×40 mm的针灸针，以上穴位均直刺，以平补平泻捻转手法施针，得气后留针，立刻行温针灸，将一段长约2 cm的艾炷插于针柄上点燃，在穴位皮肤上垫一纸板，防止烫伤，每个穴位连续灸3段艾炷。温针灸每日1次，每周5次。

1.3.3 疗程 2组均4周为1个疗程，共治疗3个疗程。

1.4 观察指标

1.4.2 血液指标 2组治疗前后清晨空腹抽取静脉血，采用ESR-30型全自动动态血沉仪(上海迅达医疗仪器有限公司)检测ESR；采用Cobas 8000c 702型全自动生化分析仪(德国罗氏诊断有限公司)检测血清RF、C反应蛋白(CRP)水平；采用酶联免疫吸附法检测血清抗CCP抗体、抗MCV抗体，炎症因子肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素1β(IL-1β)、IL-6、IL-17水平，试剂盒均购自翰盛泰生物技术股份有限公司。

1.4.3 生活质量 2组治疗前后采用健康评估问卷(HAQ)[7]评估患者治疗前后生活质量，主要包括梳洗、穿衣、行走、触物、蹲下等20个问题，按照毫无困难(0分)、有些困难(1分)、困难需协助(2分)和无法完成(3分)的评价标准进行评分，总分除以项目数即为HAQ指数，分值越高表示失能程度越高，生活质量越差。

1.4.4 中医证候 观察2组治疗前后中医证候变化情况，并进行评分，主症关节肿胀、关节疼痛、关节晨僵及关节屈伸不利、畸形从无到严重分别记0、2、4、6分，次症恶风寒、肢体沉重、口淡不渴从无到严重分别记0、1、2、3分[5]。

1.5 疗效标准 临床痊愈：病症完全消失，中医证候评分减少≥95%，各项实验室指标恢复正常；显效：病症基本改善，中医证候评分减少≥70%，<95%，各项实验室指标显著改善；有效：病症有所缓解，中医证候评分减少≥30%，<70%，各项实验室指标有所缓解；无效：中医证候评分降低<30%，各项实验室指标无明显改变[5]。中医证候评分减少=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。

2 结 果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后临床症状、体征比较 见表2。

表2 2组治疗前后临床症状、体征比较

由表2可见，治疗后2组关节肿胀数目、关节疼痛数目、疼痛程度及晨僵时间较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组均低于对照组(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后ESR、RF、CRP水平比较 见表3。

表3 2组治疗前后ESR、RF、CRP水平比较

由表3可见，治疗后2组ESR、RF、CRP水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组均低于对照组(P<0.05)。

2.4 2组治疗前后血清IL-1β、IL-6、IL-17、TNF-α水平比较 见表4。

表4 2组治疗前后血清IL-1β、IL-6、IL-17、TNF-α水平比较

由表4可见，治疗后2组血清IL-1β、IL-6、IL-17、TNF-α水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组均低于对照组(P<0.05)。

2.5 2组治疗前后血清抗CCP抗体、抗MCV抗体水平比较 见表5。

表5 2组治疗前后血清抗CCP抗体、抗MCV抗体水平比较

由表5可见，治疗后2组血清抗CCP抗体、抗MCV抗体水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组均低于对照组(P<0.05)。

2.6 2组治疗前后中医证候评分比较 见表6。

表6 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

由表6可见，治疗后2组各项中医证候评分及总分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组均低于对照组(P<0.05)。

2.7 2组治疗前后DAS28、HAQ指数比较 见表7。

表7 2组治疗前后DAS28、HAQ指数比较

由表7可见，治疗后2组DAS28、HAQ指数均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组均低于对照组(P<0.05)。

2.8 不良反应观察 治疗期间，2组均未见明显不良反应。

3 讨 论

RA的发生是感染、遗传、性激素等因素共同作用的结果，患者主要病理特点是滑膜的慢性炎症，与关节周围炎症因子大量表达有关[8]，如CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-17等。白细胞和破骨细胞受到TNF-α的刺激大量增殖，损伤滑膜及软骨细胞，而IL-6能够促进IL-1β、IL-17和TNF-α的分泌，加重滑膜损伤[9]。ESR是红细胞在一定条件下沉降的速度，受到多种因素的相互影响，其在急性炎症活动中表现为病理性加快，可辅助观察病情的变化[10]。风湿病中ESR加快的程度与病情轻重有关[11]。RF是直接作用于免疫球蛋白分子Fc片段中的自身抗体，可存在于RA患者的血清或关节液中，是RA实验室诊断依据[12]。抗CCP抗体和抗MCV抗体均为抗瓜氨酸蛋白抗体[13-14]，是机体主要的自身抗体，在RA患者出现明显关节病变前即大量表达，能够加重炎性反应，加速关节周围损伤。有研究发现，抗CCP抗体和抗MCV抗体在正常人群中不表达，在RA患者中高表达，在诊断RA时特异性和敏感性都优于RF[15]。目前，RA治疗以布洛芬、双氯芬酸钠等非甾体抗炎药和塞来昔布、柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤等改善病情药物为主，非甾体抗炎药长期服用会增加胃肠道出血风险，塞来昔布、柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤易发生皮疹和骨髓抑制等不良反应[16]。

RA属中医学“痹证”范畴。历代医家对其进行了详细的研究。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《灵枢·五变》曰：“粗理而肉不坚者，善病痹。”《医门法律》曰：“非必为风寒湿所痹，多先天禀赋，肾气衰薄。”由此可见，痹证的病因大致可分为内因与外因，内因主要是机体正气亏虚，与先天不足、后天失养有关；外因与风、寒、湿、热等外邪入侵有关[17]。临床中寒湿痹阻证较为常见，分析本证的病机，患者营卫失和，脏腑衰弱及气血不足，导致腠理疏松，防御能力减弱[18]，寒湿之邪侵袭入体，积聚于脉络、筋脉之间，久而成痹，引起关节疼痛、肿胀等表现[19]。《类证治裁》曰“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭”，《圣济总录》曰“历节风者，由血气衰弱，为风寒所侵”，可见，正虚是其发病之根本，寒湿内侵为发病之因。本病治疗原则为散寒通络，祛风除湿。温针灸是中医常用外治法，毒副作用小，操作简单易学，受到临床广泛欢迎。温针灸通过针刺与艾灸相结合，不仅能够发挥针刺舒筋通络的功效，还能发挥艾灸温阳散寒的特效[20-21]。本研究治疗组RA患者施用温针灸，选择足三里、曲池、三阴交、气海、关元和阴陵泉为主穴，是以病变部位的经络循行而定，足三里属足阳明胃经穴，有调理气血、温中升阳、疏通经络的功效，其作用不仅限于胃腹，还可兼治全身。有研究表明，针刺足三里能够抑制痛觉传导通路，从而产生镇痛作用[22]。曲池为手阳明之合穴，有祛风、散寒、利湿的功效；三阴交是足三阴经交会穴，功专利湿、活血、通络；气海有助于全身经脉之气会通；关元为任脉与足三阴经的交会穴，有固本培元之功；阴陵泉为足太阴脾经之合穴，可治难消之膝肿，针刺有利水消肿、疏通经络之功。诸穴合用，配合温针灸，能够发挥扶正祛邪、温阳散寒、通利关节的作用。

本研究结果显示，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)，且治疗后临床症状和体征、中医证候评分及DAS28、HAQ指数改善均优于对照组(P<0.05)。说明温针灸能有效改善RA患者临床症状、体征，提高临床疗效，改善患者生活质量。治疗组治疗后抗CCP抗体、抗MCV抗体水平均低于对照组(P<0.05)，说明温针灸能够通过降低RA患者抗CCP抗体、抗MCV抗体水平，来发挥缓解RA症状、减轻病变严重程度的作用。治疗组治疗后CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-17水平低于对照组(P<0.05)，说明温针灸能够更好的抑制机体内炎性反应，从而改善关节损伤。治疗组治疗后ESR、RF水平低于对照组(P<0.05)，说明温针灸具有较好的抗炎及免疫调节作用。2组均未出现明显不良反应，说明患者对温针灸耐受性较高，安全性佳。

综上所述，温针灸治疗RA能够显著降低患者血清炎症因子和相关抗体的表达水平，改善患者关节病变程度，疗效显著，值得推广。本研究也存在不足，由于研究观察时间较短，为单中心试验，未能充分显示温针灸对RA的长期疗效和安全性，需要在下一步研究中深入研究证实。