黄芪通络方联合针刺治疗糖尿病周围神经病变临床观察※

常健菲 吴开明 王 顺 孙忠人 刘春颖

(黑龙江省中医药科学院内分泌科，黑龙江 哈尔滨 150036)

糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病常见的三大慢性并发症之一，临床表现为对称性疼痛和感觉异常，下肢症状较上肢多见[1]。因DPN发病机制尚不明确，临床治疗除控制血糖外，多以对症治疗为主，目前西医还没有对其根治的特效药物[2]。2018-03—2019-05，我们在硫辛酸注射液静脉滴注基础上加用黄芪通络方联合针刺治疗DPN患者38例，并与硫辛酸注射液静脉滴注治疗38例对照，观察临床疗效及对神经传导速度和血液流变学指标水平的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部76例均为黑龙江省中医药科学院内分泌科的DPN住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组38例，男20例，女18例；年龄38～69岁，平均(53.51±7.89)岁；糖尿病病程5～16年，平均(6.34±1.26)年；DPN病程3～7年，平均(4.51±1.23)年。对照组38例，男19例，女19例；年龄39～71岁，平均(54.17±6.38)岁；糖尿病病程4～18年，平均(6.02±1.35)年；DPN病程3～8年，平均(4.93±0.95)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 糖尿病诊断标准参照1999年世界卫生组织(WHO)糖尿病诊断标准[3]，诊断为2型糖尿病。DPN诊断标准参照《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[4]，临床表现：四肢麻木、疼痛，感觉障碍，严重者可出现手套样或袜套样感觉减退等。并结合肌电图检查确诊。

1.2.2 中医辨证标准 参照《糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南(2016年版)》[5]标准拟定。辨证为气阴两虚兼血瘀证，临床表现：肢体麻木疼痛，发凉或灼热，部位固定，夜间为甚，咽干口燥，倦怠乏力，腰膝痠软，舌黯或黯红，或有瘀点，少苔，脉细涩或弦。

1.2.3 纳入标准 符合2型糖尿病和DPN诊断标准，且中医证型符合气阴两虚兼血瘀型；年龄35～75岁；性别不限；患者均签署知情同意书。

1.2.4 排除标准 年龄不符合纳入标准者；下肢动脉闭塞者；严重心、肝、肾功能不全者；患有严重脑血管疾病者；精神障碍者，依从性差者；妊娠期或哺乳期女性。

1.3 治疗方法 2组均给予常规糖尿病教育、严格控制饮食和规律运动，予口服降糖药物或皮下注射胰岛素控制血糖，将血糖控制在正常水平。

1.3.1 对照组 予硫辛酸注射液(重庆药友制药有限责任公司，国药准字H20066706)600 mg，加入0.9%氯化钠注射液250 mL，每日1次静脉滴注。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上予黄芪通络方联合针刺治疗。黄芪通络方药物组成：黄芪20 g，桂枝10 g，白芍15 g，生地黄15 g，茯苓15 g，葛根15 g，延胡索15 g，鸡血藤15 g，地龙10 g，水蛭5 g。日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次温服。针刺取穴(双侧)：合谷、外关、曲池、阳陵泉、足三里、三阴交、太冲。穴位局部皮肤以酒精棉球消毒，选用1.5寸(0.3 mm×40 mm)毫针针刺，直刺进针，施捻转平补平泻法，以患者自觉痠胀为度，留针30 min，每日1次。

1.3.3 疗程 2组均连续治疗14 d。

1.4 观察指标

1.4.1 神经传导速度 2组治疗前后检测腓总神经和正中神经运动传导速度(MNCV)及感觉传导速度(SNCV)，采用Keypoint全功能肌电诱发电位仪(丹麦DANTEC公司)检测。

1.4.2 血液流变学指标 2组治疗前后检测血液流变学指标，包括纤维蛋白原、血浆黏度、全血黏度(低切)、全血黏度(高切)，采用LAMY全自动旋转黏度仪及全自动旋转流变仪(法国LAMY RHEOLOGY公司)检测。

1.4.3 中医证候评分 比较2组治疗前后中医证候评分，包括肢体麻木、疼痛、针刺感、感觉异常、乏力等，按照程度无、轻度、中度、重度分别记0、2、4、6分[6]。

1.5 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]。显效：临床症状、体征明显改善，证候评分减少>70%；有效：临床症状和体征改善，证候评分减少30%～70%；无效：临床症状和体征无明显改善，证候评分减少<30%。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 2组治疗前后腓总神经和正中神经MNCV、SNCV比较 见表1。

表1 2组治疗前后腓总神经和正中神经MNCV、SNCV比较

由表1可见，治疗后2组腓总神经和正中神经MNCV、SNCV均较本组治疗前加快(P<0.05)，且治疗后治疗组均快于对照组(P<0.05)。

2.2 2组治疗前后血液流变学指标比较 见表2。

表2 2组治疗前后血液流变学指标比较

由表2可见，治疗后2组纤维蛋白原、红细胞比容、血浆黏度、全血黏度(低切)、全血黏度(高切)均较本组治疗前降低(P<0.05)。治疗后治疗组纤维蛋白原、血浆黏度、全血黏度(低切)、全血黏度(高切)均低于对照组(P<0.05)，2组治疗后红细胞比容比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 2组治疗前后中医证候评分比较 见表3。

表3 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

由表3可见，治疗后2组各中医证候评分及总分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组均低于对照组(P<0.05)。

2.4 2组疗效比较 见表4。

表4 2组疗效比较 例

由表4可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

3 讨 论

目前，DPN具体发病机制尚不明确，多数学者认为与长期高血糖状态、能量代谢失常，以及葡萄糖不能充分氧化利用所导致的神经细胞轴突、鞘膜病变相关[8]。同时DPN患者多数伴有脂质代谢异常、血液高凝状态，致微循环障碍，亦使神经细胞发生缺血缺氧性营养障碍。现代医学研究表明，神经轴索外裹髓鞘，每节段之间由郎飞氏结连接组成，DPN主要是节段性脱髓鞘，进一步发展成轴索受影响，故MNCV和SNCV均发生改变[9]。西医在治疗上以控制血糖、抗氧化、营养神经、改善微循环、调节血液高凝状态等药物为主[10]，疗效欠佳。中医采用中药、针刺、拔罐等疗法，改善血管痉挛，刺激微血管扩张，调节微循环，加速血液运行，从而改善周围神经供血供氧。

DPN属中医学“消渴”日久所致的“痹证”“痛证”等范畴。消渴的基本病机为阴津亏损，燥热偏盛，以阴虚为本，燥热为标，消渴日久，阴虚内热，灼炼津液，耗伤营血，气阴两伤，致使血行不畅，瘀血痰浊内生，阻滞筋脉，气血不达四末，致肢体脉络、筋骨、皮肤、肌肉失于濡养成“痹”，“不通则痛，不荣则痛”，故而发为本病。临床以肢体手足麻木、疼痛、针刺感为主要表现。故当以益气养阴、通络止痛为治则，同时配合针刺，活血通络，调和阴阳，祛除脉络、筋骨之瘀阻，使气血通畅。黄芪通络方为黑龙江省中医药科学院内分泌科协定方，方中黄芪补气，桂枝温经散寒，和营通痹，桂枝得黄芪益气而振奋卫阳，黄芪得桂枝固表而不留邪，二药相伍可益气升阳，和营通痹；白芍敛阴养血和营，濡养肌肤，可通血痹；生地黄清热生津，滋阴养血，可补肾引火归元；葛根生津止渴，与黄芪相配，可补气升阳，滋润筋脉；茯苓健脾，渗利水湿，使病邪从小便而出；延胡索、鸡血藤、地龙、水蛭活血通络，破血逐瘀，行气止痛。诸药合用，共奏益气养阴、通络止痛之功，与DPN气阴两虚、瘀血阻络之病机相契合。针刺疗法具有疏通经络、活血化瘀、调理气血、扶正祛邪的作用[11]，尤其在止痛方面优势明显，可起到针到病除的效果。针刺治疗痹证早在《素问·痹论》中就有记载：“痹……以针治之奈何？岐伯曰：五脏有俞，六腑有合，循脉之分，各有所发，各随其过，则病瘳也。”《千金要方》提出了以针药相结合的方法治疗痹证，“针灸攻其外，汤药攻其内”。研究证实，针刺治疗可明显降低血液黏稠度，改善血液流变学指标，促进红细胞解聚，加速血流，改善血循环和微循环[12]。本研究取穴合谷、外关、曲池、阳陵泉、足三里、三阴交、太冲穴。合谷为手阳明大肠经原穴，属阳主表，取清走衰，宣泄气中之热，升清降浊，宣通气血；外关属手少阳三焦经穴，具有通经活络止痛的功效；曲池属手阳明大肠经合穴，具有清热解表、疏经通络的作用；阳陵泉是筋之会穴，是治疗筋病之要穴，擅治下肢筋病，具有活血通络、疏调经脉、理气止痛之功效；足三里属足阳明胃经穴，具有补益肝肾、濡润宗筋、健脾通络之效；三阴交为足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经之交会穴，具有健脾补肾、调肝止痛、活血化瘀之效；太冲属足厥阴肝经，具有平肝熄风、调补气血、活络止痛作用。诸穴合用，共奏调和气血、通经活络止痛之功效。

血液流变学是研究体内血液流动和性质的科学[13]，血液流变学指标可反映人体内血液的流动性、凝滞性和黏稠度[14]。相关研究表明，中医血瘀证伴有血液黏度增高和血小板聚集性增强等现象[15]。目前，血液流变学已成为衡量中医血瘀证的重要指标和诊断标准之一[16]。近年来越来越多的研究证明，中药和针灸治疗可明显改善患者血瘀状态，改善血液流变学指标的异常[17]。本研究结果显示，治疗后2组血液流变学指标均降低(P<0.05)，治疗后治疗组纤维蛋白原、血浆黏度、全血黏度(低切)、全血黏度(高切)均低于对照组(P<0.05)。可见黄芪通络方联合针刺治疗DPN能明显改善患者血液黏稠度。

目前，对神经的传导，现代医学技术可以通过电流感觉阈值精密测定，灵敏度高，特异性强，可以明确评估DPN患者的神经病变程度。本研究结果显示，治疗后2组腓总神经和正中神经MNCV、SNCV均加快(P<0.05)，且治疗后治疗组均快于对照组(P<0.05)。可见黄芪通络方联合针刺治疗DPN能明显改善患者神经传导速度。

本研究采用黄芪通络方联合针刺治疗气阴两虚兼血瘀型DPN，黄芪通络方益气养阴、通络止痛，针刺治疗调和气血、通经活络止痛，切合其气阴两虚、瘀血阻络之病机。研究结果显示，治疗组临床疗效优于对照组(P<0.05)，且治疗组各项中医证候评分改善均优于对照组(P<0.05)。可见黄芪通络方联合针刺治疗DPN，能明显改善DPN患者的临床症状和体征，在改善神经传导速度和血液流变学方面优于对照组。提示黄芪通络方联合针刺干预DPN有良好的治疗效果，其机制可能与改善微循环，促进气血运行，缓解血液高凝状态，提高周围神经供血供氧有关。

综上所述，黄芪通络方联合针刺治疗DPN能改善患者血液黏稠度，加速血液循环，促进神经细胞修复，提高神经传导功能，改善临床症状和体征，提高临床疗效，并且针灸治疗费用低，副作用小，患者负担轻，具有广泛的临床应用前景。但本研究仅采用常规的针刺治疗方式，且纳入病例数量偏少，在后期的研究工作中，将补充以上不足，联合或单用电针、艾灸等方法，进一步探究针灸治疗DPN的作用机制及靶点，为临床治疗该病提供有效理论依据。