近10年来中国认知障碍的中医证候分布规律概况

刘辉，王猛，于涛

(天津中医药大学第一附属医院，天津)

0 引言

阿尔茨海默病(AD)，主要表现为进行性认知功能障碍、学习和记忆能力减退的神经退行性疾病，严重危害老年人的身心健康，给社会和家庭带来沉重的负担，其患病率在5.2%左右，呈上升趋势，且女性高于男性，城市高于农村，随着年龄的增长且认知障碍的发病率逐渐增高[1-4]。MCI是介于正常衰老与早期老年性痴呆之间的一种过渡状态，发病率占全球总人口的9.9%[5]。近期流行病学调查[5-6]发现每年10%-15%的MCI患者转化痴呆，5年随访发现MCI演化为痴呆的比例是非痴呆的4.5倍，且MCI具有一定的隐匿性，若积极进行干预可以延缓甚至逆转病情进展[7]。有研究表明，许多患者对疾病存在错误认知，且大部分MCI患者未能受到专业的功能训练干预，所以准确识别隐匿患者，加强MCI患者的延续性护理，及时准确进行干预可以有效降低痴呆的发病率[8]。

辨证论治是中医学的两大基本特点之一，也是中医学的精华所在，辨证是将四诊收集的症状和体征资料，辨清疾病的病因、病位、病性及正邪之间的关系，概括、判断为特定的证型，证是立法遣方施针的依据，法随证立。目前关于MCI患者的干预训练内容涉及较多，但未形成系统的干预体系，仍处于探索阶段[9-10]。研究表明，“阳化气”“阴成形”功能异常是阿尔兹海默症发生的基础与病机核心[11]，不仅是对机体生命规律及物质与功能关系的生动描述，也为认识阿尔茨海默症的中医病机衍变规律及防治提供了新的视角。

1 方法

1.1 文献来源

(1)中国知网(CNKI)：包括中国学术期刊网络出版总库、中国博士学位论文全文数据库、中国优秀硕士学位论文全文数据库；(2)万方数据知识服务平台：包括中华医学会系列期刊、中国医师协会系列期刊、中国数字化期刊全文、中国学位论文全文；(3)维普中文期刊数据库；(4)中国生物医学文献数据库。

1.2 检索时段

2010年1月1日至2019年11月1日共10年之间的文献。

1.3 检索方法

1.3.1 检索词

本研究将检索词分为两组。其中，第一组：认知损害、认知障碍、认知功能损害、认知功能障碍、认知功能受损、阿尔茨海默病、轻度认知损害、轻度认知障碍、轻度认知功能损害、轻度认知功能障碍、健忘、痴呆、呆病、善忘；第二组：证候、证型、辨证、证候要素。

1.3.2 检索范围

题名、主题词、关键词。

1.3.3 检索式

(1)中国知网(CNKI)：SU=认知损害+认知障碍+认知功能损害+认知功能障碍+认知功能受损+轻度认知损害+轻度认知障碍+轻度认知功能损害+轻度认知功能障碍+阿尔茨海默病+健忘+痴呆+呆病+善忘 AND SU=证型+证候+辨证+证候要素，命中1081篇；(2)万方数据知识服务平台：(主题：(“认知损害”) +主题：(“认知障碍”) +主题：(“认知功能损害”)+主题：(“认知功能障碍”)+主题：(“认知功能受损”)+主题：(“轻度认知损害”)+主题：(“轻度认知障碍”)+主题：(“轻度认知功能损害”)+主题：(“轻度认知功能障碍”)+主题：(“阿尔茨海默病”)+主题：(“健忘”)+主题：(“痴呆”)+主题：(“呆病”)+主题：(“善忘”)) *(主题：(“证候”)+主题：(“证型”)+主题：(“辨证”)+主题：(“证候要素”))；(3)维普中文期刊数据库：(M=(认知损害+认知障碍+认知功能损害+认知功能障碍+认知功能受损+轻度认知损害+轻度认知障碍+轻度认知功能损害+轻度认知功能障碍+阿尔茨海默病+健忘+痴呆+呆病+善忘))*(M=(证候+证型+辨证+证候要素))。

1.4 文献纳入标准

(1)以社区或者地区性普查筛查、门诊诊治、住院治疗MCI、AD患者作为研究对象的观察性研究以及试验性研究等类型的文献资料；(2)诊断标准参照美国精神医学学会(APA)发布的《精神疾病诊断与统计手册》第四版修订版化(DSMIV-R)标准；或符合美国神经病学、语言障碍和卒中-老年性痴呆和相关疾病学会工作组(NINCDS-ADRDA)的标准[12]；或采用Petersen诊断标准[13]；符合MCI、AD的诊断标准；(3)文献资料中明确报告MCI、AD患者证候分型和各分型病例数；(4)中医证候分型有标注明确且公认的辨证标准及出处；(5)语种：汉语；(6)年限：2010年1月1日至2019年11月1日。

1.5 文献排除标准

(1)对多个研究综合评价的综述性文献资料或荟萃分析文献资料;(2)重复发表的文献资料；(3)文献中的中医证候分型标准或者辨证理论为作者自拟，且并未获得中医学界广泛认可;(4)个案报道或者文献综述类文献资料；(5)对痴呆或认知障碍混合起来研究的，文章内未进行分类研究的；(6)使用同组病例进行研究的

1.6 文献筛选及数据提取方法

文献筛选过程：将数据库检索、手工检索以及其他检索方式获得的文献资料进行合并删除，通过阅读题目和文献摘要保留涉及MCI、AD证候分型的研究文献，对于通过阅读题目或者文献摘要无法确定是否符合纳入标准的文献通读全文后决定是否纳入。对于无法下载全文的文献与作者取得联系后再决定是否纳入。

提取文献数据：提取纳入文献资料的特征资料(题目、作者、文献类型、来源、发表年份)、研究特征资料(研究类型、研究单位、病例来源、认知障碍类型、诊断标准、病例纳入及排除标准、证候分型标准、证型、病位、病因病性等，试验性研究仅提取治疗前临床资料，对于来源于两组及以上原始数据，根据文献报道的均值和标准差合并公式合并为一组数据纳入本研究分析)。

规范名词术语：对纳入文献资料中的临床名词术语进行规范，规范术语类型包括证候、临床表现和证候要素。术语规范工作由1人完成。(1)证候及证型术语规范：按照《中医临床诊疗术语·证候部分》[14]标准中描述的单一证候因素及证型作为规范术语，其他形式的别名、同义词均作为同义术语。(2)临床表现术语规范：按照《中医药基本名词》所描述的症状、舌象、脉象的名称作为临床表现规范术语对纳入文献中的临床表现进行规范处理。尚未在《中医药基本名词》中收录的临床表现，按照《中国中医药学主题词表》、《中医症状鉴别诊断学》和《传统医学名词术语国际标准》进行规范。

1.7 数据处理

采用描述性的数据对纳入文章进行分析，建立数据库、频率计算、制图使用Excel。

2 结果

2.1 文献资料检索结果

本次从中国知网、万方数据库、维普中文期刊数据库和中国生物医学文献网中共检索到3481篇文献。经过去除重复文献、阅读题目和摘要、全文共纳入30篇文献，见图1。文献发表年份较为均匀，见表1-3。30篇纳入文献均为观察性研究。

图1 文献纳入流程

表1 AD文献纳入年限

表2 MCI文献纳入年限

表3 混合证型文献纳入年限

2.2 纳入研究人群一般情况

纳入文献共涉及认知障碍患者6546例，男2246例，女2949例，1351例患者未明确标注性别、年龄。详情见表4-5。

表4 AD纳入文献的样本量、性别及年龄表

表5 MCI纳入文献的样本量、性别及年龄表

2.3 四诊信息分布分析

四诊信息包括症状、舌象、脉象共264项，症状200项(表6、9)，舌 象35项(表7、10)，脉 象29项(表8、11)，总 频 次43606次，其中症状34920次、舌象4668次、脉象4018次。

表6 AD主要症状分布(155,30)

表7 AD主要舌象分布(30,20)

表8 AD主要脉象分布(25,14)

表9 MCI主要症状分布(160,30)

表10 MCI主要舌象分布(26,13)

表11 MCI主要脉象分布(18,10)

2.4 证型分布特征分析

文献资料中经过证型术语规范后可归纳为43个证型，总频次为7353次，其中肾精亏虚、痰浊内阻等证型分布频率较高。见表12-13。

表12 AD证型总频次(14,8)

表13 MCI主要证型分布(37,17)

2.5 证候要素分布特征分析

2.5.1 病位类证候要素分布

文献资料中共出现3024次病位类证候要素,其中以肾、脑频率最高,以脾频率最低,见表14-15。

表14 AD病位类证候要素分布(15,8)

表15 MCI病位类证候要素分布(7,7)

2.5.2 病因/病性类证候要素分布

共提取5017频次病因/病性类证候要素，其中以痰浊分布频率最高，热毒分布频次最低。见表16-17。

表16 AD 病因/病性类证候要素分布(22，10)

表17 MCI 病因/病性类证候要素分布(17，9)

3 分析

本研究发现，认知障碍证型虚证主要以肾精亏虚证、气血亏虚证、脾肾两虚证为主，实证主要以痰浊阻窍证、瘀血阻络证、热毒内盛证、腑滞浊留证为主，与田金洲关于认知障碍中医证型相关研究结果相似。其中，以痰浊阻窍证、肾精亏虚频率最高。

“认知障碍”病名在中医学中并没有提及。根据记忆力减退及遇事善忘等症状认知功能减退、精神或行为症状、日常生活能力下降等，可推之其属中医“健忘”、“善忘”“呆病”范畴。综合古代中医文献来看，大多数医家认为其病位在脑，肾精亏虚为本，痰浊瘀血为标。《医方集解·补养之剂》云：“人之精与志，皆藏于肾，肾精不足则肾气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”肾为后天之本，肾藏精生髓，脑为髓海，髓由精生，精由气化，虚劳内伤或耗精过度、失于情志或五脏衰败皆可使肾精亏损致髓亏脑空，脑失所养。百病皆有痰作祟，《医林绳墨》云：“有问事不知首尾，作事忽略而不记者，此因痰迷心窍也。”陈士铎《辨证录·呆病门》中提出：“痰不能消，于是痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清而成呆病。”《石室秘录》云：“治呆无奇法，治痰即治呆。”说明痰浊和痴呆二者之间有密不可分的关系。研究发现在具体临床症状中，AD患者主要以健忘、失认失算为主，MCI则以腰膝酸软、性情急躁易怒、健忘为主，提示不同类型痴呆损害的认知功能领域有差异。

通过对近10年关于认知障碍临床观察性文献进行研究，对不同类型认知障碍文献中出现的症状、证型、舌象、脉象、病因/病性要素、病位等要点进行频次总结，意为本病中医证候的标准化与临床辨证时症状的识别提供依据。回顾证候研究历史，我国中医学者和专家在MCI证候和证型研究中做了大量工作，但多数研究报道仅仅是对中医证型进行统计，且不同文献资料中对于证型、证候的描述并不完全一致，证型分布也不统一。为进一步加强中医疾病证候学研究的规范性，在今后的临床及科研工作中可从以下几方面入手：首先，查阅大量文献发现，从证候要素(即]构成症候的基本单位)入手是目前对于中医疾病证候学的基本研究方法之一[42-43]，即以中医特色辨证论治为前提，根据不同证候要素的组合确定证候的诊断，探讨证候的构成分布及演变规律，建立的中医诊断及辨证分型标准，利于临床实际操作及治疗；再者，临床研究应坚持中医辨病与辨证论治相结合，进行多中心、大样本、规范化的前瞻性研究，建立规范化的中医四诊信息量表，为疾病研究提供准确的参考，将辨证施治与靶向治疗相结合，为中医治疗的辨证论治提供依据；最终，探讨MCI患者短期内进展为痴呆的转化率，并分析MCI患者中医证候要素与认知变化的相关性，为临床防治轻度认知障碍提供指导思路。