静吸复合麻醉与单纯静脉麻醉对老年子宫肌瘤腹腔镜切除术患者认知功能及应激指标影响

陈靖军 赵向波 勾志静 韩雪萍

1.河南科技大学第一附属医院(洛阳，471000)；2.郑州大学第一附属医院

腹腔镜手术是临床治疗子宫肌瘤切除术的标准根治方法，具有手术时间短、机体创伤小、术中出血少、术后恢复快等优点[1]。老年患者机体免疫力差、术中血流波动较大、合并基础疾病多、术后应激反应较高，认知功能受麻醉药物影响较大，临床亟需探索新型麻醉方法，以降低术后应激，改善认知功能。静吸复合麻醉是静脉麻醉联合吸入麻醉的新型麻醉方法，已被大量研究证实其可在维持血流动力学稳定的基础上，降低静脉麻醉剂量，提高麻醉效果[2-3]，但在老年腹腔镜术中的麻醉效果报道较少。本研究探索静吸复合麻醉与单纯静脉麻醉对老年子宫肌瘤腹腔镜切除术患者认知功能及应激指标的影响，为临床选择合适麻醉方式提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取本院2018年1月30—至2019年5月30日行腹腔镜下子宫肌瘤切除术的100例老年患者。纳入标准：术前影像学检查及术后病理学诊断均确诊为子宫肌瘤，接受腹腔镜下子宫肌瘤切除术；年龄≥65岁；ASA分级为Ⅰ-Ⅱ级；经麻醉科医生评估符合麻醉条件。排除合并其他子宫疾病、恶性肿瘤、精神疾病、自身免疫性疾病、凝血功能异常、严重心脏肾脏等疾病者；对研究中麻醉药物过敏；纳入研究前使用抗抑郁药物或镇静药物等；纳入研究前14天合并感染；意识障碍者。按照随机数表法将患者分为静吸复合麻醉组和单纯静脉麻醉组，每组50例。本研究经本院伦理委员会审核批准，患者签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

研究对象均在手术前禁食、禁水10～12 h，建立静脉通道。①单纯静脉麻醉(单纯组)：于麻醉前15min静脉注射0.5mg阿托品和0.6μg/kg右美托咪定，以静脉注射0.02～0.04 mg/kg咪达唑仑、2.5mg/kg丙泊酚、3.0μg/kg芬太尼、0.15mg/kg维库溴铵麻醉诱导，诱导完成患者意识消失后气管插管，连接呼吸机，术中持续泵入2.5～3.5mg/kg/h丙泊酚、0.2μg/kg/min瑞芬太尼、0.12mg/kg/min维库溴铵维持静脉麻醉，BIS维持在40～55，术中根据心率、呼吸、平均动脉压及麻醉深度控制丙泊酚用量。②静吸复合麻醉(复合组)：麻醉前诱导使用药物及剂量同单纯静脉麻醉组，术中持续泵入2.0mg/kg/h丙泊酚、0.2μg/kg/min瑞芬太尼、0.12mg/kg/min维库溴铵+持续吸入1%～3%七氟醚(江苏恒瑞医药有限公司生产)维持静脉麻醉，BIS维持在40～55，术中根据心率、呼吸、平均动脉压及麻醉深度控制七氟醚及丙泊酚用量。

1.3 观察指标

①监测麻醉诱导前即刻(T0)、建立气腹前(T1)、建立气腹后(T2)、术后24h(T3)的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)。②以停止麻醉药物时间为起点，观察并比较两组苏醒时间、定向力恢复时间以及恢复自主呼吸时间，并比较手术指标。③检测患者术后24h，分别使用黄嘌呤氧化酶法及硫代巴比妥酸法检测超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平。④于手术前、拔管后不同时间(1h、6h、12h)评估患者认知功能，采用简易智力状态检查量表(MMSE)评估，共0～30分，分数越高认知功能越好。⑤观察麻醉期间及拔管后24h内不良反应。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

两组基础资料比较无差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组基础资料比较

2.2 麻醉指标

两组不同时刻HR、MAP、CVP比较无差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组不同时刻麻醉指标比较

2.3 苏醒指标及手术指标

两组苏醒指标及手术指标比较无差异(P>0.05)，见表3。

表3 两组苏醒指标及手术指标比较

2.4 氧化应激指标

复合组术后24h SOD水平(27.8±4.5 U/L)高于单纯组(21.8±4.1 U/L)，MDA(23.7±4.1 mg/L)低于单纯组(32.5±5.1 mg/L)(均P<0.05)。

2.5 认知功能

拔管后1h、6h，复合组认知功能评分高于单纯组(P<0.05)，见表4。

表4 两组认知功能比较(分，

2.6 并发症

复合组发生1例恶心、1例躁动，单纯组发生1例头晕、1例呕吐，两组不良反应发生率无差异(4.0%、4.0%)(P>0.05)。

3 讨论

随着微创外科发展，腹腔镜手术临床应用越来越广泛，但术中建立气腹可增加患者应激水平，引起生理功能紊乱[4]。七氟醚属卤素吸入类麻醉药物，在人体血液中溶解度低、起效快、代谢快，且对呼吸道刺激小，已被临床大量应用到外科手术麻醉中，其安全性已得到大量研究证实[5]。七氟醚吸入麻醉可改善腹腔镜手术患者炎症水平和应激水平[6]。因此本研究选则七氟醚作为吸入麻醉药物，两组患者T0、T1、T2、T3时刻HR、MAP、CVP未见差异，且苏醒指标(苏醒时间、定向力恢复时间、恢复自主呼吸时间)及手术指标(手术时间、术中出血量)也未见差异，提示七氟醚吸入麻醉不影响患者血流动力血稳定及苏醒时间。有研究显示，七氟醚可有效抑制儿茶酚胺类物质释放，减少血管收缩[7]；七氟醚吸入麻醉和静脉麻醉同时使用可抑制钙离子通道，促进血管收缩[8]。因此七氟醚吸入麻醉可帮助机体维持血流动力学稳定。

本研究复合麻醉组术后24h SOD水平高于单纯麻醉组，MDA低于单纯麻醉组，且拔管后1h、6h复合麻醉组认知功能评分高于单纯麻醉组，提示复合麻醉可改善老年患者认知功能，促进认知功能恢复，且可降低氧化应激水平。目前，静吸复合麻醉和单纯静脉麻醉对腹腔镜子宫肌瘤患者认知功能的影响尚存在争议。张金辉等[9]研究显示，七氟醚静吸复合麻醉促进了腹腔镜术子宫肌瘤患者认知功能恢复。既往研究也显示，静吸复合麻醉可改善患者认识功能[10]。但张瑞东等[11]研究显示，静吸复合麻醉与单纯静脉麻醉相比，延长了子宫肌瘤腹腔镜术患者术后1h内认知功能，不推荐子宫肌瘤行腹腔镜手术使用静吸复合麻醉，认为该结果可能与吸入性麻醉药物促进认知功能障碍有关。既往研究证实，七氟醚可通过降低MDA水平来降低氧化应激水平[12]， Erturk等[13]研究证实，七氟醚可增加外科手术中患者的SOD水平。本研究七氟醚静吸复合麻醉降低了患者的MDA水平，增加SOD水平，提示七氟醚静吸复合麻醉可改善机体氧化应激水平。

总之，静吸复合麻醉可改善子宫肌瘤腹腔镜切除术老年患者的认知功能及氧化应激水平，且不影响血流动力学，安全性较高。