一次性宫腔压迫双球囊联合卡前列素氨丁三醇防治前置胎盘伴胎盘植入产后出血效果

卞桂萍 薛艳春 田亦平

江苏省靖江市人民医院(214500)

产后出血(胎儿娩出后24h内出血量>500ml)是导致孕产妇死亡的主要原因之一[1]。前置胎盘、胎盘植入、孕产史、宫腔手术史等是产后出血的常见危险因素，尤其是前置胎盘伴胎盘植入的产妇出血风险更高、症状更凶险，可引起出血性休克、弥散性血管内凝血(DIC)等严重并发症，病情严重时需行子宫全切或部分切除术[2]。剖宫产术是前置胎盘伴胎盘植入孕妇终止妊娠的理想手段，但是术中及术后有较高的出血风险。因此，采取有效的干预手段以减少术中出血量，降低产后出血风险对保证孕产妇生命安全有重大意义。本院为预防前置胎盘伴胎盘植入患者发生产后出血，术中联合应用一次性宫腔压迫双球囊和卡前列素氨丁三醇，取得良好的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 2015年9月—2018年3月本院产科收治的前置胎盘伴胎盘植入患者。纳入标准：①符合前置胎盘及胎盘植入诊断标准[3]；②经影像学检查证实；③行剖宫产术分娩；④孕妇及家属对本次研究知情了解，并签署了知情同意书。排除标准：①巨大儿；②合并糖尿病；③伴有高血压疾病；④子宫肌瘤；⑤穿透性胎盘。本研究经过本院伦理委员会审批。

1.2 方法

随机数字表方法分组。两组均实施剖宫产手术，术中通过按摩子宫、使用宫缩药、“8”字缝合胎盘剥离面、清除残留胎盘等方法简单止血。①对照组：术中应用卡前列氨丁三醇，娩出胎儿后，静脉滴注20 IU缩宫素。向子宫底肌注250 μg卡前列素氨丁三醇，“8”字缝合胎盘剥离面。若5 min后出血仍较多，则需改行子宫动脉结扎+Blynch缝合，并再次应用卡前列素氨丁三醇。②观察组：一次性宫腔压迫双球囊联合应用卡前列素氨丁三醇，一次性宫腔压迫双球囊使用方法，即在无菌条件下，将一次性宫腔双球囊导管插入宫颈，使子宫球囊和阴道球囊分别位于宫颈内口与宫颈外口。助手将管道由阴道拉出阴道外，在阴道球囊中注入50 ml生理盐水，在子宫球囊中注入500 ml生理盐水。轻轻拉动导管，让子宫球囊与宫颈内口紧密贴合。阴道内填塞2块纱布固定球囊，使用医用胶布将球囊导管远端固定在大腿内侧，术后24 h取出球囊。若产妇出血仍无法控制，出现休克体征且无法纠正，及时行子宫全切除术。

1.3 观察指标

记录两组产妇的出血情况，包括术中、产后2h及24h出血量，统计产后出血发生率。统计两组的手术时间、住院时间，比较两组新生儿出生5min的Apgar评分。比较两组的输血情况、Blynch缝合术率和子宫切除率。将产妇出血高危因素分为胎盘因素(位置异常、胎盘植入)、子宫因素(大量羊水、多胎等)和混合因素(存在≥2个上述因素)，分析术中止血和高危因素的相关性。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般资料比较

观察组32例，年龄(27.0±5.5)岁(24～37岁)，孕(2.7±1.1)次(1～4次)，产(1.1±0.5)次(0～3次)，孕周(37.0±0.9)周(34～38周)；经产妇22例，初产妇10例；瘢痕子宫15例；前置胎盘类型为完全型14例、部分型10例、边缘型8例。对照组32例，年龄(26.8±6.4)岁(25～40岁)，孕(2.9±0.8)次(2～4次)，产(1.2±0.3)次(0～3次)，孕周(36.8±1.4)周(33～38周)；经产妇20例，初产妇12例；瘢痕子宫18例；前置胎盘类型为完全型10例、部分型9例、边缘型13例。两组比较无差异(P>0.05)。

2.2 两组出血情况比较

观察组术中、产后2h及24h出血量均低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组各时期出血量比较

2.3 两组手术及新生儿Apgar评分比较

两组手术时间、新生儿Apgar评分比较无差异(P>0.05)；住院时间观察组少于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术及新生儿情况比较

2.4 两组子宫切除术情况比较

观察组子宫切除术率、Blynch缝合术率和输血率均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组子宫切除情况比较[例(%)]

2.5 产后出血发生与产妇高危因素

对照组产后出血率(40.6%，13例)高于观察组(9.4%，3例)(χ2=26.038，P<0.05)。子宫因素及胎盘因素在产后出血与未出血组间未见差异(P>0.05)，但子宫因素+胎盘因素时产后出血组高于未出血组(P<0.05)，见表4。

表4 产后出血发生与高危因素[例(%)]

3 讨论

前置胎盘伴胎盘植入的发病率为1%～5%，25%孕妇死亡由产后出血导致[4]。导致产后出血的主要因素包括宫缩乏力、凝血异常、胎盘异常和软产道损伤等[5]。近年来，随着剖宫产率的升高、高龄产妇的增加、流产增多和宫腔镜的普及，前置胎盘伴胎盘植入的发病率呈上升趋势，尤其是剖宫产极大地提高了前置胎盘的发病风险。胎盘粘连、胎盘植入等胎盘功能异常也可引起产后大出血。众多学者不断探索安全有效的方案预防和治疗产后大出血。

目前，临床对于前置胎盘伴胎盘植入的发病机制尚未完全阐明，多数认为其与原发性蜕膜发育不全或子宫内膜受损引起的蜕膜发育不良有关。蜕膜发育不良患者妊娠后，子宫蜕膜会全部或部分缺失，影响子宫血供，机体为满足胎儿生长发育需求，需要由胎盘增加血供，从而促使胎盘向子宫下段延伸形成前置胎盘，同时胎盘绒毛还会向子宫内部发展，侵入子宫肌层而发生胎盘植入[6-7]。由于子宫下段的内膜薄弱，绒毛较易侵入肌层，所以位于子宫下段的前置胎盘发生胎盘植入的风险更高[8-9]。前置胎盘伴胎盘植入患者由于胎盘附着在肌肉组织较薄、收缩能力较差的子宫下段，胎盘剥离后无法充分紧缩以闭合血窦，而胎盘植入又会造成胎盘剥离困难，所以产妇的止血难度更大、出血风险更高[10]。对于产妇术中发生出血，可以通过按摩子宫、使用缩宫药、“8”字缝合胎盘剥离面、清除残留胎盘以及应用卡前列素氨丁三醇等常规方式解决。卡前列素氨丁三醇是一种前列腺素衍生物，一方面可促使钙离子经通道进入细胞内部，增加细胞内钙离子浓度；另一方面可通过抑制腺苷酸环化酶活性降低环磷酸腺苷水平，弱化肌质网膜蛋白的磷酸化作用，减少钙离子结合，增加细胞内钙离子浓度，达到刺激肌纤维收缩、增强子宫收缩能力的作用，以利于子宫创面血窦的收缩闭合[11]。比传统前列腺素类物质更具有生物活性强、半衰期长、用量小、胃肠反应轻等优点。近期有研究显示[12]，卡前列氨丁三醇有利于缝隙连接生成，增强子宫收缩功能，同时与内源性前列腺素共同发挥作用，促使血小板聚集，有效止血。但临床实践经验显示[13]，对前置胎盘伴胎盘植入患者，单纯应用卡前列素氨丁三醇预防产后出血，效果往往不甚理想。国外有文献报道，Bakri球囊对凶险性前置胎盘产后出血的预防效果较好。

本次研究应用了一次性宫腔压迫双球囊以进一步预防产后出血。一次性宫腔压迫双球囊预防产后出血的原理为：两个球囊分别位于子宫腔内和阴道内，在向球囊中注入生理盐水后，球囊充盈，两个球囊相互挤压可对子宫下段进行压迫，从而起到压迫止血的效果，同时导管可及时对宫腔内积血引流。结果显示，观察组术中、产后2h及24h出血量及产后出血率均低于对照组，说明卡前列素氨丁三醇联合一次性宫腔压迫双球囊能够有效减少患者的术中及产后出血量，降低产后出血风险，这与国内相关文献报道[14-16]结论一致。观察组子宫切除术率、Blynch缝合术率、输血率以及住院时间均少于对照组，手术时间和新生儿Apgar评分两组无差异。因为术中应用一次性宫腔压迫双球囊有效压迫子宫下段子宫动脉，切断了子宫动脉供血，减少术中及术后出血，使患者输血率更低，行子宫切除术或Blynch缝合术止血的人数更少[17]。一次性宫腔压迫双球囊的操作简单，不增加手术时间，且为物理性止血，对胎儿影响较小，是一种安全的产后出血预防手段。

综上所述，前置胎盘伴胎盘植入患者具有较高的产后出血风险，在剖宫产术中联合应用宫腔压迫双球囊与卡前列素氨丁三醇，能够有效预防产后出血，降低子宫切除风险，改善妊娠结局；且一次性宫腔压迫双球囊操作简单，安全性好。