放置宫内节育器与继发性不孕关系的队列研究

杨月华 王冠融 周 健 李新艳 张 敏 林 洁 徐 宁 谭晓艳 许豪勤

江苏省计划生育科学技术研究所，国家人口计生委计划生育药具不良反应监测中心(南京，210036)

目前全国已婚人群采取避孕措施人数达2.16亿，其中约1.13亿妇女使用宫内节育器(IUD)[1]。

近年来，随着我国生育政策的调整， 拟生育二孩而停用IUD后的生育安全问题成为孕前咨询的重要问题，同时也会影响到今后育龄妇女避孕措施的知情选择。尽管国外研究大多表明使用IUD不会影响再次生育[2-6]，但由于研究年代较早，以及国内外所用IUD类型、使用人数的差异，尚不能满足我国育龄妇女避孕咨询的需要。因此，本研究基于国家免费孕前优生健康检查(以下简称“孕前检查”)项目，对有二孩生育意愿人群开展双向性队列研究，探讨IUD的使用与继发性不孕关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择江苏省苏南地区溧阳市、苏中地区泰兴市、苏北地区沛县中3个县级妇幼保健计划生育服务机构作为参研单位，将2014—2015年因准备生育二孩行孕前检查者作为研究对象。纳入标准：生育一孩后采用IUD或避孕套避孕；②对本研究知情同意。排除标准：①生育一孩时有不孕不育史；②智障、有精神病史或语言表达不清；③研究期间没有生育意愿；④核实后发现孕前检查档案中避孕信息填写错误；⑤曾使用过避孕药(针)、皮下埋植剂3个月以上或曾行绝育术；⑥生育一孩后使用IUD避孕时间不足2个月。本研究经本所伦理委员会审批。

1.2 研究方法

1.2.1队列的建立根据孕前检查家庭档案上的避孕信息，将纳入的研究对象按照避孕措施分为IUD组和避孕套组。

1.2.2基线资料的收集制定基线资料收集表，包括研究对象的一般人口学特征、月经史、孕产史、孕前检查结果、详细的避孕情况等，通过孕前检查家庭档案项目的筛选和进一步的调查核实予以完成。

1.2.3随访队列建立后，于2016年7月1日开始第1次随访，此后每3个月随访1次，以面访为主，电话访问为辅。观察终点为继发性不孕，以2017年9月30日为本次观察终点。

1.2.4质量控制采用统一的调查表和判定标准，选择从事孕前检查人员作为调查员并进行培训。调查完成后，由课题组专人对获得的资料逐项进行检查和核对，确保资料的准确性和完整性。

1.2.5观察指标和定义①继发性不孕：既往有过妊娠史，而后性生活正常，未避孕连续12个月未孕者[7]。②体质指数(BMI)<18.5 kg/m2为偏瘦，18.5～23.9 kg/m2正常，24.0～27.9kg/m2为超重，≥28.0 kg/m2为肥胖[8]。③血红蛋白(HGB)<110g/L[9]为贫血。④促甲状腺激素(TSH)水平0.27～4.2mU/L[10]为正常。

1.2.6数据处理与统计分析所有调查问卷均由专人逐项核查，对数据中存在的缺失、逻辑错误等问题及时质询和核实，经校正后采用Epidata 3.1数据管理软件进行双录入，经比对无差异后导入数据库。采用R软件对数据资料进行统计分析，基线资料中计数资料采用χ2检验，正态分布计量资料采用t检验。采用logistic回归模型进行多因素分析。检验显著水平为双侧P<0.05。

2 结果

2.1 基本特征

纳入研究对象共2668例，其中IUD组1361例、避孕套组1307例。两组对象在地区、年龄、文化程度、职业、户口性质、月经情况及是否贫血、男方饮酒等构成存在差异(P<0.05)。见表1。

表1 两组对象基本特征比较[例(%)]

变 量 IUD组(n=1361)避孕套组(n=1307)χ2P女方户口性质15.413<0.001 农业1252(92.0)1142(87.4) 非农业109(8.0)165(12.6)女方BMI3.4300.330 偏瘦92(6.8)109(8.4) 正常1030(75.7)981(75.2) 超重199(14.6)184(14.1) 肥胖40(2.9)30(2.3)女方接触有害环境15(1.1)36(0.8)0.8160.366女方月经规则1300(95.5)1271(97.2)5.6800.017女方流产次数4.2350.120 1145(10.7)173(13.2) ≥247(3.5)44(3.4)女方贫血144(10.6)88(6.7)12.431<0.001女方TSH水平(mU/L)正常1258(92.4)1217(93.1)0.4620.497女方生殖道感染124(9.1)107(8.2)0.7030.402女方生殖道结构异常89(6.5)103(7.9)1.7960.180男方BMI3.2480.355 偏瘦21(1.6)18(1.4) 正常820(60.7)761(58.9) 超重419(31.0)404(31.3) 肥胖90(6.7)109(8.4)男方吸烟339(24.9)288(22.0)3.0610.080男方饮酒6.7310.035 偶尔129(9.5)90(6.9) 经常9(0.7)13(1.0)男方接触有害环境47(0.4)36(2.8)1.0810.299男方生殖道感染14(1.0)17(1.3)0.4300.512男方生殖道结构异常2(0.2)4(0.3)0.2100.647一孩健康1324(97.3)1284(98.2)2.7880.095

2.2 IUD与继发性不孕关系

IUD组1361例对象中共有255例发生继发性不孕。单因素分析表明IUD组发生继发性不孕症的风险是避孕套组的1.04倍。将单因素分析中P<0.1的因素纳入多因素logistic回归模型，以避孕套组作为对照，进行IUD与继发性不孕的关联分析，仍未发现IUD与继发性不孕之间有统计学关联。同时也发现经济发达的苏南地区、男方超重为继发性不孕的保护因素，女方年龄、女方肥胖、女方贫血、一孩患病为继发性不孕的危险因素。见表2。

表2 影响继发性不孕的logistic回归分析

*有41例未纳入分析

2.3 IUD组继发性不孕症的发病率

IUD不同使用年限组、不同原因终止使用IUD组继发不孕的发生率均无统计学意义。见表3。

表3 不同特征IUD与继发性不孕的关联性

3 讨论

3.1 IUD组和避孕套组基本特征差异

本研究基线资料来源于国家免费孕前优生健康检查项目[11]，分析显示IUD组在年龄、文化程度、职业、户口性质、月经情况、贫血方面与避孕套组不均衡，推测前4项差异与不同人群中计划生育政策的实施力度和使用偏好有关[12-13]，后两项差异可能与使用含铜IUD后发生异常出血有关[14-15]。对不同的IUD使用年限、终止原因进行了3亚组分析后，也未发现增加继发不孕的风险。

3.2育龄对象停用IUD后继发性不孕的发生率

继发性不孕本研究采用的双向性队列研究方法，在一定程度上减少了信息偏倚，继发性不孕率与中国人口协会和国家计生委2012年联名发布的《中国不孕不育现状调研报告》中所述的一般人群的15%接近，但与国内几项针对生育二孩人群的调查结果有所差异[16-17]。究其原因,可能与研究方法、研究对象和继发性不孕的判断标准不同有关。

3.3 继发性不孕的风险因素

与以往研究结果类似，本研究发现与避孕套组相比，IUD组并未增加继发性不孕的风险。同时研究发现，女方年龄、女方肥胖、女方贫血、一孩患病是继发性不孕的危险因素，而经济发达地区、男方超重则是继发性不孕的保护因素。女性年龄增加导致不孕和生育力下降的主要原因是卵巢储备功能降低[18]；肥胖则会导致代谢异常与多囊卵巢综合征的发生，循环血中的胰岛素浓度增加导致无排卵[19]；虽然目前尚无有关贫血和不孕直接关系的研究报道，但很多导致贫血的原发疾病如子宫肌瘤、子宫内膜息肉都是不孕症的病因[20-21]；一孩健康状况能否间接反映出父母的生殖健康状况或者生活环境则有待进一步研究。与文献报道不同的是[22-24]，本研究中尽管纳入了男女双方生殖道感染和生殖道结构状况进行分析，但未发现它们对继发性不孕的发生产生影响。究其原因，可能和孕前优生健康检查后对异常者及时进行了治疗有关。上述结果提示，对再生育咨询时也要关注风险因素，给予再生育妇女及时充分的指导。

综上所述，使用IUD不增加继发性不孕的发生风险，作为一种长效可逆的避孕方法，可供育龄妇女在生育间期选择使用。

(志谢：课题现场实施得到江苏省溧阳、泰兴 、沛县等地区卫生和计划生育委员会、妇幼保健计划生育服务中心的大力支持)