重度子宫内膜异位症术后左炔诺孕酮宫内缓释系统联合GnRH-a辅助治疗效果

濮莲芳 金友存 蔡钱根 孙 敏

江苏省无锡市中西医结合医院(214000)

促性腺激素释放激素类似物(GnRH-a)是辅助腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症(EMT)的常用药物，对提高临床效果、防止复发率有明显效果[1]，但是单独应用治疗重度EMT存在一定缺陷。近几年有学者建议联合应用左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)可达到抑制子宫内膜的作用[2-3]，但LNG-IUS治疗后对激素水平、卵巢储备功能等方面的研究还少见。为此，本研究采用LNG-IUS联合GnRH-a辅助手术治疗重度EMT，现将效果分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2018年1-12月本院妇科收治的经腹腔镜手术治疗的重度EMT患者。纳入标准：①术后病理证实为EMT；②根据术前影像学表现及术中观察，美国生育协会修正的EMT分期(r-AFS)>Ⅲ期；③患者知情同意，签署治疗知情同意书。排除标准：①合并恶性肿瘤、肝肾功能不全等慢性内科疾病；②术前6个月内服用影响性激素水平药物；③遵医行为较差，不能完全遵医嘱治疗者；④卵巢切除术、多囊卵巢综合征及其他内分泌系统疾病；⑤合并LNG-IUS、GnRH-a禁忌证。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

随机分为观察组与对照组，两组均采用腹腔镜手术，根据手术探查的病灶情况，分别行卵巢子宫内膜异位囊肿(巧克力囊肿)剔除术、深部子宫内膜异位病灶切除术以及子宫内膜异位病灶电灼术，合并盆腔粘连者给予盆腔粘连分解术。观察组：术后采用LNG-IUS联合GnRH-a辅助治疗，于第一次月经来潮后第5d给予皮下注射亮醋酸戈舍瑞林(GnRHa，诺雷德)3.6mg，间隔4周注射1次，3次一个疗程，连续治疗2个疗程。最后一次注射醋酸戈舍瑞林时子宫内放置LNG-IUS(曼月乐，Bayer Oy生产)，放置时探查宫腔大小，植入宫腔深度为5.5～6cm。对照组：术后单纯采用GnRH-a辅助治疗，用药剂量及方法同观察组。

1.3 随访及观察指标

所有患者术后均每3个月门诊复查1次，连续随访12个月，①比较两组患者术前、术后6个月及12个月痛经、性交疼评分及血清CA125水平，其中疼痛评分采用视觉模糊评分法(VAS)；②酶联免疫吸附试验检测性激素水平，包括血清卵泡刺激素(FSH)、促黄体生成素(LH)及雌二醇(E2)；③比较两组患者卵巢储备功能指标，包括卵巢窦状卵泡数(F0)及卵巢基质动脉血流收缩期峰值(PSV)，均采用经阴道彩超检查测量。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般临床资料

共纳入100例。对照组50例，年龄(35.8±3.8)岁(31～44岁)，病程(4.2±2.8)年(2～8年)；r-AFS为Ⅲ期32例、Ⅳ期18例。观察组50例，年龄(36.2±3.9)岁(30～45岁)，病程(4.6±2.5)年(2～8年)；r-AFS为Ⅲ期33例、Ⅳ期17例，两组年龄、病程、病情等资料比较无差异(P>0.05)，两组均手术顺利，连续随访12个月未出现复发病例。

2.2 手术前后痛经、性交疼评分及血清CA125水平

痛经、性交疼评分及血清CA125水平术前两组比较无差异(P>0.05)，术后两组均较术前下降；观察组术后12个月时低于术后6个月(P<0.05)；观察组术后12个月时痛经评分低于术后6个月、且低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组各观察指标不同时间比较

2.3 两组手术前后性激素水平比较

血清FSH、LH及E2水平两组术前无差异(P>0.05)，术后均较术前下降(P<0.05)；观察组术后12个月时血清E2水平高于术后6个月，且高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组不同时间性激素水平比较

2.4 两组手术前后卵巢储备功能指标比较

卵巢储备指标F0、PSV术前两组比较无差异(P>0.05)，术后两组均较术前降低，但术后12个月时较术后6个月时增高(P<0.05)；两组间比较无差异(P>0.05)，见表3。

表3 两组不同时间卵巢储备功能比较

3 讨论

子宫内膜异位症是育龄期女性高发疾病之一，也是导致不孕症的主要原因之一，且痛经、性交疼症状明显，给患者生理及心理健康带来严重影响[4-5]。近年来，随着腹腔镜手术技术的日益成熟，EMT治愈率明显提高[6]。但长期临床观察显示，重度EMT患者术后临床症状改善、性激素水平等存在一定差异，且部分复发，卵巢储备功能下降，临床上通常给予药物辅助治疗。

GnRH-a是一种人工合成十肽，可有效促进垂体释放FSH与LH，是辅助手术治疗EMT的最有效药物之一[7]。国内陈韦君等[8]研究报道GnRH-a辅助手术治疗中、重度EMT，可维持雌激素水平，控制术后复发风险。本研究纳入观察的患者均给予GnRH-a 6个月治疗，患者痛经、性交疼评分维持在较低水平，血清CA125水平下降，且无复发病例。但是GnRH-a长期给药会抑制卵巢合成雌激素、孕激素，造成“假绝经”现象，减低骨密度，不适于长期应用[9]，且GnRH-a价格昂贵，停用后EMT复发率增高。

近年来国内外部分学者经过对在位内膜生物学特性与基因蛋白组学的大量实验研究，发现EMT发生、进展与在位内膜具有显著相关性，充分证实“在位内膜源头”理论[10-12]。因此控制原位内膜增殖对预防EMT复发具有显著临床价值。LNG-IUS是近几年应用于临床的长效宫内节育器。国内方明珠[1]、赵蓉等[13]研究证实LNG-IUS辅助手术治疗EMT、子宫腺肌症等具有良好的临床效果且对预防复发具有较高临床价值。本研究联合应用LNG-IUS患者术后12个月痛经评分低于术后6个月，且低于未联合应用LNG-IUS对照组，术后血清CA125水平维持在更低水平，提示LNG-IUS对改善EMT术后临床症状有良好效果，与方明珠[1]、赵蓉等[13]研究结果基本一致。性激素水平仅E2水平稍高于对照组，且维持在低窗口水平，而血清FSH、LH并未发生明显变化。分析其原因：一方面LNG-IUS通过释放左炔诺孕酮干预在位内膜增殖，下调子宫内膜E2与孕酮受体敏感性，导致在位内膜腺体萎缩而达到缓解痛经症状效果[14]。另一方面，LNG-IUS并不抑制雌激素分泌，避免了雌激素持续低水平而导致的诸多并发症[15]。本研究应用LNG-IUS患者并未下调E2，且治疗12个月后 E2水平高于单纯GnRH-a治疗的对照组，可能与LNG-IUS下调子宫内膜E2与孕酮受体对E2的敏感性，反馈下刺激E2分泌有关。因此，应用GnRH-a治疗6个月后联合应用LNG-IUS符合EMT治疗原则，对提高临床效果，改善雌激素水平有显著临床意义。进一步观察卵巢储备功能显示，术后EMT患者F0、PSV均明显降低，提示应用药物的改善作用，但单纯应用GnRH-a与联合LNG-IUS治疗对患者卵巢储备功能指标未见差异，提示LNG-IUS对卵巢储备功能无不良影响。

综上所述，LNG-IUS联合GnRH-a辅助手术治疗重度EMT有助于提高临床治疗效果，改善性激素水平，且不影响卵巢储备功能恢复。